CEFALEAS

CEFALEAS

El 90% son cefaleas primarias.

Sospechar secundarias si el dolor despierta por la noche, si varia de intensidad con los cambios posturales, si la clínica es sugestiva de neuralgia del trigémino pero afecta sólo a la rama oftálmica o se asocia a hipoestesia facial o el dolor se desencadena con Valsalva o aparece antes de los 40 años (en este caso pensar en esclerosis múltiple).

MIGRAÑA

Criterios diagnósticos: •                  Descartar organicidad. •                  Ataques múltiples (mínimo 5). •                  Duración 4-72h. •                  Dos de las siguientes: unilateral, pulsátil, intensidad moderada-grave, aumento con la actividad física. •                  Una de las siguientes: náuseas/vómitos, fotofobia/sonofobia.

2/3 tienen antecedentes familiares.

El dolor mejora con el sueño y durante el embarazo.

Si se precede de síntomas neurológicos (los más frecuentes son visuales) se denomina migraña clásica o migraña con aura (15%). Será aura prolongada si dura entre 1 hora y 1 semana. Será migraña complicada si el aura es prolongada y se asocia a lesión isquémica (generalmente en regiones posteriores).

TRATAMIENTO

Se recomienda tratamiento preventivo durante 3-6 meses si hay más de 2 crisis incapacitantes al mes, mala respuesta o mala tolerancia al tratamiento o si la migraña es complicada. La primera opción es propanolol 40-240 mg/día. También se puede usar flunarizina o verapamilo (pueden provocar aumento de peso y sueño), amitriptilina, valproato, topiramato, lamotrigina...

Como tratamiento sintomático:

•                  Ante crisis leves-moderadas iniciar con analgésicos/AINES +- antieméticos. Si no responde, triptanes (evitar en cardiópatas o hipertensos mal controlados).

•                  Ante crisis moderada-grave o falta de respuesta en el caso anterior, triptán subcutáneo o intranasal (si no tolera vía oral). Si no hay respuesta, ketorolaco 30-60 mg intramuscular.

•                  Ante estatus migrañoso: ketorolaco 60 mg iv, metoclopramida iv, fluidoterapia, sedación con diazepam 10 mg o clorpromacina 25 mg iv. Si no hay respuesta, administrar dexametasona 4-20 mg o metilprednisona 60-120 mg iv con pauta descendente durante 3-4 días.

CEFALEA TENSIONAL

Causa más frecuente de cefalea.

Sensación de opresión en casco o banda, pesadez. Dolor del cuero cabelludo al peinarse. Dificultad para dormir. Empeora por la tarde. Bilateral.

Puede asociarse a contractura muscular (valorar asociar miorrelajantes) o a cuadro de estrés, ansiedad o depresión (valorar asociar ansiolíticos o antidepresivos).

CEFALEA CRÓNICA DIARIA

Más de 4h al día, más de 15 días al mes.

Suele haber antecedentes de abuso de analgésicos (si toma analgésicos más de 15 días al mes o ergotamina/triptanes/opiáceos más de 10 días al mes durante 3 meses). En estos casos el paciente mejora tras 2 meses de la retirada del fármaco.

Criterios diagnósticos: •                  Cefalea diaria o casi diaria más de 15 días al mes, de 4 horas de promedio de duración sin tratamiento, durante al menos 6 meses. •                  Dos o más de los siguientes: sensación de constricción, intensidad media-moderada, bilateral, no se agrava con la actividad cotidiana. •                  Historia previa de cefalea tensional episódica. •                  Incremento de la frecuencia en los 3 últimos meses. •                  No hay vómitos, no suele haber sono ni fotofobia.

TRATAMIENTO

Tratamiento sintomático con AINES y preventivo con dosis bajas de betabloqueantes o topiramato. Puede requerir esteroides y neurolépticos. Suele requerir derivación a neurologia y a veces hospitalización.

CEFALEA EN RACIMOS

Criterios diagnósticos: •                  Al menos 5 crisis. •                  Dolor intenso unilateral, orbitario/supraorbitario/temporal, que dura entre 15 y 180 minutos sin tratamiento. •                  Se acompaña al menos de uno de los siguientes: inyección conjuntival ipsilateral o lagrimeo, congestión nasal ipsilateral o rinorrea, edema palpebral ipsilateral, miosis o ptosis ipsilateral, inquietud motora/desasosiego, frecuencia de crisis entre 6 al día y 1 cada 2 días. •                  No atribuible a otra enfermedad.

Es de las pocas cefaleas que son más frecuentes en varones (como la cefalea tusígena). Suelen presentarse a la misma hora, predominio nocturno. El alcohol, estrés o exceso de sueño suelen ser desencadenantes.

A diferencia del migrañoso, el paciente está muy inquieto.

Suele haber recurrencia estacional.

TRATAMIENTO

Oxígeno al 100% durante 10 minutos a 7 litros/minuto. Se pueden usar triptanes sc.

Como profilaxis: prednisona 60 mg/día a dosis decrecientes durante 2 semanas.

HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA

Dolor similar a la cefalea en racimos, pero más frecuente en mujeres. Responde muy bien a la indometacina.

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

Mujeres de más de 50 años.

Dolores lancinantes de segundos de duración, más frecuente en lado izquierdo, muchas veces al día respetando el sueño.

La rama del trigémino que se afecta con más frecuencia es la segunda, seguida de la tercera. Es típica una zona gatillo.

TRATAMIENTO

Carbamacepina subiendo progresivamente dosis hasta control. Si falla, se puede usar gabapentina, topiramato, hidantoína, valproato,...

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL BENIGNA (PSEUDOTUMOR CEREBRI)

Por aumento de la presión intracraneal. Aumenta en decúbito y mejora en bipedestación.

Visión borrosa, escotomas centrales, papiledema bilateral, diplopia (parálisis VI par), vómitos.

Más frecuente en mujeres obesas.

Debe descartarse trombosis de seno cavernoso mediante RMN.

La punción lumbar puede ser diagnóstica y terapéutica.

TRATAMIENTO

Acetazolamida, corticoides, punciones lumbares repetidas. Si no cede, derivación ventrículo-peritoneal.

ARTERITIS DE LA TEMPORAL

Mujeres a partir de 70 años. Suele empeorar por la noche y agravarse con el frío.

Se acompaña de fiebre, anemia y pérdida de peso. Claudicación mandibular, infrecuente aunque muy característica. La neuropatía óptica isquémica por afectación de la arteria oftálmica, con posible ceguera es la complicación más grave. En el 25-50% se asocia a polimialgia reumática.

La VSG suele estar muy elevada, así como la fosfatasa alcalina.

La biopsia de la arteria temporal puede no dar el diagnóstico, pues las lesiones son parcheadas.

TRATAMIENTO

Sólo con la sospecha diagnóstica está indicado el tratamiento con prednisona durante 1 o 2 años para prevenir la ceguera.

CEFALEA POR ACTIVIDAD SEXUAL O ESFUERZO FÍSICO

Suelen responder bien al propranolol o indometacina.

CEFALEA TUSÍGENA

Suele ser idiopática, aunque hay que descartar malformación de Arnold-Chiari a través de RMN.

Más frecuente en varones. Responde a indometacina.