26 octubre 2010

OSTEOPOROSIS

OSTEOPOROSIS

Enfermedad metabólica ósea más frecuente.
Disminuye el grosor cortical y el número y grosor de las trabéculas de hueso esponjoso.
El varón tiene un 30% más de masa ósea que la mujer.
La mayor parte de las fracturas osteoporóticas vertebrales se localizan en los cuerpos vertebrales centrales e inferiores de la columna dorsal, y superiores de la lumbar. 
Sólo el 30% de las fracturas vertebrales se manifiestan como dolor de espalda brusco.

Factores de riesgo

Criterios mayores: aquellos que se han considerado que tienen un riesgo relativo asociado a fractura dos o más veces mayor al de la población sin FR (RR 2):
• fractura previa por fragilidad.
• antecedente familiar de fractura de cadera (padres o hermanos).
• tener 65 años o más.
• IMC inferior a 20.
• tratamiento con glucocorticoides orales durante más de 3 meses a dosis de 5 mg o más de prednisolona diaria o equivalente.
• fallo ovárico prematuro sin tratar.
• caídas en el último año.
• hiperparatiroidismo.
• trastorno de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia, etc.).
• malnutrición crónica y malabsorción.
Criterios menores: aquellos FR que se ha considerado que tienen un RR asociado a fractura entre una y dos veces mayor (1>RR<2) al de la población sin FR:
• consumir >3 unidades de alcohol/día (una unidad representa 8-10 gr de alcohol).
• fumador actual.
• diabetes tipo 1.
• artritis reumatoide.
• hipertiroidismo.
• sexo femenino.
• menopausia temprana (40-45 años).
También se consideran factores de riesgo la raza blanca, el aporte excesivo de proteínas, la menarquia tardía.

Tipos principales de osteoporosis

Osteoporosis primaria

Postmenopáusica o tipo I

50-70 años. La pérdida de estrógenos desencadena activación de osteoclastos. Se pierde más hueso trabecular que cortical. Lo más frecuente son los aplastamientos vertebrales (pérdida superior al 25% de la altura total del cuerpo vertebral) y la fractura de Colles.
PTH y vitamina D disminuidos.

Senil o tipo II

Es la más frecuente.
Después de los 70 años, doble frecuencia en mujeres. Descenso gradual en el número y actividad de los osteoblastos. Un déficit de vitamina D leve (bastante frecuente) condiciona un hiperparatiroidismo compensador con aumento del PTH lo que es factor de riesgo importante de osteoporosis y fracturas. Se pierde hueso trabecular y cortical, con fracturas tanto vertebrales como de cuello de fémur.
PTH aumentada. Vitamina D disminuida.

Osteoporosis secundaria

Hipercorticismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, DM, alcoholismo, síndromes malabsortivos (celiaquía), hepatopatía crónica, gastrectomía, hipogonadismo, hipofosfatasia, osteogénesis imperfecta, homocistinuria, Ehlers-Danlos, Marfan, mieloma, corticoides, heparina, antiestrógenos, inmovilización, escorbuto, artritis reumatoide, desnutrición, alcoholismo, mastocitosis sistémica.

Diagnóstico

La fractura osteoporótica más frecuente en la vertebral, seguida de la de Coles y la de cadera.
Se recomienda la realización de DXA central para el diagnóstico de osteoporosis a mujeres con sospecha de fractura osteoporótica o bien ante la presencia de dos o más factores de riesgo mayores. Se valorará el Tscore (comparación del valor del paciente, con el valor de referencia de población adulta joven del mismo sexo y de la misma raza) aplicando los criterios de la OMS:
                   DMO normal: una T -1,0
                   Osteopenia (DMO baja): una T entre -1,0 y -2,4
                   Osteoporosis: una T -2,5
                   Osteoporosis establecida (grave): describe a pacientes con una T inferior a -2,5 que además presenta una fractura por fragilidad.
Hay controversia en limitar como única localización para el diagnóstico de la osteoporosis el cuello femoral, criterio OMS-2007. Se recomienda considerar las siguientes localizaciones: columna lumbar, cuello de fémur, área total de fémur y tercio medio del radio.
La prueba de referencia para el control evolutivo de la osteoporosis es la DXA realizada en el esqueleto central (columna y cadera).
El intervalo entre las mediciones de DXA central para el control evolutivo de la DMO en pacientes sin tratamiento es como mínimo de 2 años.
El intervalo entre las mediciones de DXA central para monitorizar la DMO en pacientes tratados por osteoporosis debe ser entre 1 y 2 años después de iniciado el tratamiento (primer control).
Los controles sucesivos se harán como mínimo cada 2 años o de acuerdo al contexto clínico.
Se recomienda un intervalo más corto (6 a 12 meses) entre las mediciones de DXA central para aquellos pacientes en circunstancias específicas (como tratamiento con GC o trasplantados de órganos sólidos).

Analítica

Sangre: VSG, hemograma, función hepática, renal, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, proteínas y proteinograma normales. Se pueden encontrar valores elevados de FA hasta 2-3 meses tras una fractura (parámetro bioquímico de formación).
Orina: En la osteoporosis primaria la analítica es normal. En la osteoporosis postmenopáusica (20%) y en varones jóvenes se puede encontrar hipercalciuria. La hidroxiprolina en orina puede aumentar ligeramente (parámetro bioquímico de resorción).

Radiología

Rarefacción ósea radiológica: disminución de la radiodensidad ósea.
Se observan pérdidas a partir del 30% de la masa ósea.
Antes del colapso vertebral, configuración bicóncava en región lumbar y en cuña en región dorsal.
Vértebra de pescado: desaparición de la trabeculación horizontal con predominio de la vertical, resalte de los platillos vertebrales.

Diagnóstico diferencial

Mieloma: VSG elevada, hipercalcemia, componente monoclonal en sangre y orina.
Osteomalacia: hipocalcemia, hipofosforemia, elevación FA, líneas de Looser-Milkman.
Osteogénesis imperfecta: descenso difuso de la densidad ósea, diagnóstico por biopsia ósea.
HiperPTH primario: hipercalcemia, hipofosfatemia con hiperfosfaturia e hipercalciuria.
Metástasis óseas: VSG elevada con afectación de pedículo y arco posterior.
Enfermedad de Paget: elevación de parámetros de resorción y formación óseos.


TRATAMIENTO

No hay justificación para realizar tratamiento farmacológico a mujeres con osteopenia.

Ejercicios moderados
Abandono del tabaco y del alcohol
Evitar riesgos de caídas


Calcio y Vitamina D:
Alimentación equilibrada (1 vaso de leche=240mg de calcio, 100gr de queso=400mg de calcio). 
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REQUERIMIENTOS DE CALCIO NORMALES:
En hombres <65años y mujeres<50: 1000 mg/dia
En hombres >65años, mujeres>50 y en embarazadas/lactancia 1500 mg/dia
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Se recomienda asociar suplementos de calcio y de vitamina D en aquellas mujeres postmenopáusicas osteoporóticas que estén en tratamiento para prevenir las fracturas por fragilidad, en aquellas mujeres institucionalizadas cuyo aporte dietético de calcio y de vitamina D sea insuficiente.
Hay evidencia controvertida sobre el efecto de los suplementos de calcio y vitamina D en la prevención de las fracturas por fragilidad en pacientes tratados con GC. Se recomienda administrar suplementos de calcio y de vitamina D en función del aporte dietético a aquellas personas tratadas con GC.
Cualquiera de las opciones de actuación farmacológica para prevenir la fractura por fragilidad que se indique al paciente debe asociarse a suplementos de calcio y de vitamina D.


Bifosfonatos

Para reducir el riesgo de fractura de cualquier localización (vertebral, no vertebral y    cadera) el alendronato oral, risedronato oral y el zoledronato endovenoso han demostrado su eficacia en mujeres postmenopáusicas osteoporóticas.
Para reducir el riesgo de fractura vertebral el ibandronato y el etidronato oral han mostrado ser eficaces en las mujeres postmenopáusicas osteoporóticas, así como en fractura no vertebral en subgrupos de alto riesgo.
En la osteoporosis inducida por glucocorticoides, el risedronato oral, el alendronato oral y el zoledronato endovenoso han demostrado reducir el riesgo de fractura vertebral.
No se recomienda el uso de bisfosfonatos en mujeres premenopáusicas osteoporóticas salvo en casos excepcionales.
No se recomienda prolongar el tratamiento con bifosfonatos más de 10 años.


Raloxifeno

Agonistas estrogénicos en el tejido óseo.
El raloxifeno oral ha demostrado ser eficaz en la reducción de la fractura vertebral
en las mujeres postmenopáusicas osteoporóticas.
No hay evidencia en fractura de cadera que permita su recomendación.
En las mujeres postmenopáusicas osteoporóticas, el tratamiento con raloxifeno disminuye sustancialmente el riesgo de cáncer de mama invasivo.
No debe administrarse en mujeres con riesgo elevado de enfermedad tromboembólica venosa.
No se recomienda su uso en mujeres premenopáusicas o con sangrado uterino no filiado.
Ante clínica climatérica intensa (sofocos) no se recomienda el uso de raloxifeno.
Puede dar otros efectos adversos como calambres, aumento de peso, edemas periféricos y sinusitis.
Se recomienda no prolongar el tratamiento con raloxifeno más de 8 años hasta que no se dispongan de más datos de seguridad.


Ranelato de estroncio
El ranelato de estroncio oral ha demostrado ser eficaz en la reducción de la fractura vertebral y no vertebral en las mujeres postmenopáusicas osteoporóticas. Se recomienda interrumpir el tratamiento ante la aparición de reacciones cutáneas por riesgo de toxicodermia. No debe administrarse en mujeres con riesgo elevado de enfermedad tromboembólica venosa. Se recomienda no prolongar el tratamiento con ranelato de estroncio más de 8 años.

Calcitonina
La calcitonina nasal ha demostrado su eficacia en la reducción del riesgo de fractura
vertebral por fragilidad en mujeres postmenopáusicas osteoporóticas. No se recomienda el tratamiento con calcitonina nasal a los pacientes con osteoporosis inducida por GC. Aunque no haya evidencia de efi cacia de la calcitonina en las mujeres premenopáusicas osteoporóticas, puede considerarse como una opción de tratamiento debidoa las escasas alternativas que existen para este grupo. No se recomienda emplear más de 5 años.


Teliparatida y PTH
Osteoformadores.
Para reducir el riesgo de fractura vertebral la teriparatida y la PTH han mostrado ser eficaces en las mujeres postmenopáusicas osteoporóticas. La teriparatida también ha demostrado ser eficaz en la reducción del riesgo de fracturas no vertebrales.
No hay evidencia en fractura de cadera que permita la recomendación de la teriparatida.
La teriparatida ha demostrado ser eficaz en la reducción del riesgo de fractura vertebral en la osteoporosis inducida por glucocorticoides.
No se recomienda el uso de teriparatida ni PTH en mujeres en edad fértil sin medidas anticonceptivas.
Se recomienda la monitorización de calcemia en los casos tratados con PTH.
No se recomienda teriparatida ni PTH en personas que hayan recibido radioterapia previa.
La duración del tratamiento con teriparatida y PTH (1-84) debe ser de 24 meses.





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