19 octubre 2010

ÚLCERAS PÉPTICAS

ÚLCERA PÉPTICA
Debe sobrepasar la muscularis mucosa. Si no, es una erosión.
La duodenal es más frecuente que la gástrica. Pico de incidencia 55-65 años. Más frecuentes en varones.
La asociación más frecuente es a Helicobacter (mayor relación con úlcera duodenal), y luego a AINEs (mayor relación con úlcera gástrica antral). Menos frecuente stress, gastrinoma (Zollinger Ellison = MEN1 asociado además a tumores de páncreas, hiperparatiroidismo y tumores hipofisarios), mastocitosis, hiperplasia de células G antrales, cocaína, tabaco, factores genéticos (más relacionados con úlcera duodenal), grupo sanguíneo 0, bifosfonatos, clopidogrel, reflujo duodenogástrico por sales biliares (mayor asociación con ulcus gástrico), mastocitosis sistémica, EPOC, insuficiencia renal crónica, cirrosis, nefrolitiasis, déficit de alfa1 antitripsina.
Aunque el alcohol a dosis altaas puede provocar lesiones agudas de la mucosa gástrica, no se ha demostrado, al igual que el café, que sea factor de riesgo para úlcera péptica.
En general en la úlcera duodenal predomina un aumento de los factores agresivos (secreción de ácido y pepsina) y en la úlcera gástrica disminución de los defensivos

LOCALIZACIONES

El 95% de las úlceras duodenales son bulbares.
La localización más frecuente de la úlcera gástrica es en la incisura angulares, zona de la curvatura menor donde se unen cuerpo y antro.
Las úlceras en antro se relacionan con AINEs.
Las úlceras en fundus son raras y debe sospecharse neoplasia.

CLÍNICA

El síntoma más frecuente es el dolor abdominal.

ÚLCERA DUODENAL

Epigastralgia que despierta por la noche (síntoma discriminativo y de los más frecuentes). Alivia con la ingesta y antiácidos.

ÚLCERA GÁSTRICA

Muchos son asintomáticos o dolor leve. Puede no aliviar con la ingesta o incluso empeorar.
Con frecuencia se asocian náuseas y vómitos.

COMPLICACIONES

HEMORRAGIA

Es la complicación más frecuente, sobre todo en la úlcera duodenal.
CAUSA MÁS FRECUENTE DE HDA. PRIMERA CAUSA DE MUERTE.
CAUSA MÁS FRECUENTE DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA.
Más frecuente en mayores de 60 años, y como forma de presentación las melenas (aparecen por pérdida mayor de 60 ml de sangre y permanencia en intestino unas 14 horas; también pueden deberse a lesiones en yeyuno, íleon y colon derecho).
Lo prioritario es la reposición de volemia. La mayoría no precisan cirugía.
Ojo, los que han sufrido HDA por ulcus sin asociarse Helicobacter ni AINEs deben recibir IBPs de forma continuada.

PERFORACIÓN

Segunda complicación más frecuente. Se asocia a consumo de AINEs.
Segunda causa de peritonitis aguda tras la apendicitis.
La perforación de úlcera gástrica es más grave que la duodenal.
Se diagnostica con radiología de tórax en bipedestación o en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal, objetivando neumoperitoneo.

PENETRACIÓN

Pensar ante una dispepsia constante que no alivia con antiácidos o que irradia a espalda. Generalmente penetra a páncreas y suele responder a tratamiento médico.

FÍSTULA

OBSTRUCCIÓN

Puede provocar alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopotasemia. En el 70% de casos se resuelve con tratamiento médico.

REFRACTARIEDAD

Úlceras gástricas que no cicatrizan tras 3 meses o duodenales tras 2 meses. Comprobar erradicación de helicobacter, descartar incumplimiento, AINEs y tabaco.

DIAGNÓSTICO

Por radiología baritada en la úlcera gástrica es criterio de benignidad la línea de Hampton y de malignidad el menisco de Carman.
La endoscopia es la técnica de elección. Siempre se tomarán biopsias de antro para detección de Helicobacter. Además en la úlcera gástrica se deben tomar biopsias múltiples para histología y citología.
En la úlcera gástrica debe comprobarse endoscópicamente la cicatrización completa tras 2-3 meses.

TRATAMIENTO

El fármaco de elección es el omeprazol. Incrementa la secreción de gastrina.
Con 20 mg/día antes de la comida, se trata la úlcera duodenal durante 1 mes y la gástrica durante 2 meses.
Omeprazol y lansoprazol inhiben al citocromo p450.
El omeprazol es más rápido aunque con similar porcentaje de cicatrización que los antiH2.
Para repasar otros fármacos antisecretores, neutralizadores y citoprotectores, revisar apuntes de patología esofágica.
Solo añadir respecto al bismuto (citoprotector) que ojo con la toxicidad neurológica.
Fármacos mixtos (citoprotectores+antisecretores): prostaglandinas y acexamato de zinc.
Dentro de las prostaglandinas, el misoprospol está contraindicado en mujeres en edad fértil por aumentar la contracción uterina, y su efecto secundario más frecuente es la diarrea.
Todos los pacientes ulcerosos con infección por Helicobacter (la mayoría), requieren un tratamiento antimicrobiano además de antisecretor. (ver apuntes sobre Helicobacter).

LESIONES INDUCIDAS POR AINES

Hasta el 15-30% de los pacientes que los toman de forma crónica presentan úlceras gástricas y/o duodenales en la endoscopia. Guardan estrecha relación con perforaciones. La localización más frecuente es en antro.
El factor que más lo favorece es su asociación con anticoagulantes orales, luego las dosis altas de AINEs. Otros factores son la edad mayor de 60 años, antecedentes de ulcus.
Como profilaxis, son de elección los IBP, que están indicados si hay alto riesgo gastrointestinal. En este caso hay que valorar si sustituir el AINE por COXIB (salvo si hay riesgo cardiovascular, en cuyo caso no debe darse este último).

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