FÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA

FÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO


Categoría A

Estudios en gestantes han demostrado que no existe riesgo

VITAMINAS (no a dosis altas) excepto betacaroteno

ÁCIDO FÓLICO

LEVOTIROXINA

Categoría B

Estudios EN ANIMALES no han demostrado riesgo

ANTIBIÓTICOS (penicilina, cefalosporinas, macrólidos, isoniazida, etambutol)

INSULINA

OMEPRAZOL, ranitidina, famotidina

ANTIDIARREICOS (loperamida)

HIERRO, ferritina

DIGOXINA, digitoxina

ATENOLOL

CORTICOIDES (hidrocortisona, prednisona, prednisolona)

PARACETAMOL

LEVODOPA

TERBUTALINA, CROMOGLICATO, FENOTEROL, IPRATROPIO

Categoría C

Estudios en animales han demostrado EA al feto

HEPARINA

ANTIDIARREICOS (difenoxilato)

LABETALOL, PROPRANOLOL

CORTICOIDES (dexometasona)

ANTIEPILEPTICOS (clonazepam)

ANTIPSICÓTICOS (haloperidol, clorpromazina, tioridazina, perfenazina)

ALOPURINOL

AMINOFILINA, TEOFILINA, SALBUTAMOL

FLUOXETINA

Categoría D

Hay evidencia positiva de riesgo, a valorar beneficio-riesgo

ANTICOAGULANTES ORALES

BENZAFIBRATO

DIURÉTICOS (clortalidona, ácido etacrínico)

ANTITIROIDEOS (metimazol)

ANTIBIÓTICOS (tetraciclinas, estreptomicina)

ANTIEPILÉPTICOS (carbamacepina, fenitoína, fenobarbital, ácido valproico)

IECAS

CORTISONA

COLCHICINA

SALICILATOS EN EL TERCER TRIMESTRE

PENILINAMINA

ALCOHOL

ERGOTAMINA

BENZODIACEPINAS EN TRATAMIENTOS PROLONGADOS

AMITRIPTILINA

LITIO

Categoría X
Contraindicados

ETRETINATO, ISOTRETIONINA

ESTRÓGENOS, PROGESTÁGENOS

RIBAVIRINA

TRIAZOLAM

DISULFIRAN

NICOTINA

ANTIEMÉTICOS 

Se recomienda usar la doxilamina-piridoxina.

ANTIMICROBIANOS

En la TBC, "RIE" durante 9 meses (rifampicina, isoniacida y etambutol 2 meses y completar hasta 9 meses sin etambutol).

El ácido nalidíxico puede aumentar la PIC

Las sulfamidas pueden producir kernicterus

Las tetraciclinas alteración del desarrollo óseo

Los aminoglucósidos sordera.

ANTICOAGULANTES

Los dicumarínicos están CI en el primer trimestre y a partir de la semana 32.

La heparina se puede administrar.

ANTIHIPERTENSIVOS

Se pueden usar betabloqueantes cardioselectivos, hidralacina y alfametildopa 

Contraindicados el nitroprusiato sódico, antagonistas del calcio, IECAs y ARA2.

AINES

Contraindicada la cortisona, categoria C la dexometasona, B la hidrocortisona, prednisona y prednisolona.

No usar AAS al final del embarazo. 

ANTIEPILEPTICOS

No debe suspenderse la terapia en las epilépticas durante la gestación.

El menos tóxico es la carbamacepina.

El EA más frecuente de la difenilhidantoína en el RN son las alteraciones de la coagulación (déficit de factores dependientes de la vitamina K).

ASMA

Se pueden usar

ALCOHOL

Epicantus, blefarofimosis, labio superior fino, micrognatia, macrodactilia del dedo gordo del pie e hipoplasia del 5 dedo de la mano, CIV, clinodactilia del 5 dedo de la mano.

TABACO, HEROÍNA, ANFETAMINAS

No presenta correlación con malformaciones, pero aumenta la probabilidad de abortos, prematuridad, bajo peso.

COCAÍNA

Alteraciones congénitas, aborto, prematuridad, retraso crecimiento.

VACUNACIONES EN LA GESTACIÓN

Son seguras las de virus muertos o inactivos, como gripe, hepatitis B, tétanos.

Actualizar vacunación antitetánica en mes 7 de gestación (a partir del segundo trimestre)

Si riesgo de exposición se pueden poner: meningocócica, poliomielitis parenteral, rabia, hepatitis A.

La vacuna frente a neumococo no se recomienda en gestantes sanas.

En gestantes en riesgo no inmunizadas, se recomienda vacunar de hepatitis B al inicio de la gestación.

Si coincide con campaña vacunal se aconseja vacunación de gripe a partir del segundo trimestre, y si hay riesgo de complicaciones se puede vacunar en el primer trimestre.

Vacunas contraindicadas:

Triple vírica

Rubéola

Fiebre tifoidea oral

Varicela

Polio oral

BCG

Gripe intranasal atenuada 

Virus del papiloma humano

Vacunas sin contraindicaciones:

Tétanos

Difteria

Gripe inactivada

Rabia

Hepatitis B

FÁRMACOS DURANTE LA LACTANCIA

CONTRAINDICADOS

Antineoplásicos, bromfeniramina, bromocriptina, ciproheptadina, clofibrato, cloranfenicol, clofeniramina, cocaína, colchicina, dimenhidrato, ergotamina, ácido etacrínico, feniramina, furosemida, griseofulvina, hidroxicina, inmunosupresores, ketoconazol, litio, marihuana, metoclopramida, sales de oro, simvastatina, ranitidina, reserpina, triamterene, yoduros

PROBABLEMENTE INOCUOS

Aciclovir, aminoglucósidos, aspartato, cefalosporinas, ácido clavulánico, digoxina, eritromicina (no estearato), escopolamina, espironolactona, estreptomicina, etambutol, fenindiona, ácido fólico, haloperidol, hidralazina, heparina, ibuprofeno, insulina, isoniazida, metildopa, morfina, nistatina, paracetamol, pentazocina, petidina, piroxicam, procainamida, quinidina, rifampicina, riboflavina, salbutamol en aerosol, sucralfato, tobramicina, vitaminas B, vitamina K, warfarina.

INHIBEN O DISMINUYEN LA LACTANCIA

Alcohol, tabaco, antihistaminicos, bromocriptina, tiazidas, calcitonina, ciproheptadina, esteroides sexuales, levodopa, piridoxina, barbitúricos.

ESTIMULAN LA LACTANCIA

Cimetidina, morfina, haloperidol, metoclopramida, hormona libre tiroidea, clopromacina, metildopa, antidepresivos tricíclicos, progesterona, reserpina.

SITUACIONES ESPECIALES DE LA GESTACIÓN

DIABETES

Mortalidad x10 en la madre, 1-5% en los fetos.

GESTANTE DIABÉTICA PREVIAMENTE AL EMBARAZO

Riesgo de malformaciones.

Limitar a 2 hijos y a edades jóvenes.

Pasar a insulina si GB>105 o postprandial >120.

Abortar si hay afectación de órganos diana en la embarazada o malformación fetal.

DIABETES GESTACIONAL

Es la complicación más frecuente del embarazo en mujeres sanas de países desarrollados.

Alto riesgo de complicaciones obstétricas y perinatales.

No hay más riesgo de malformaciones.

Cribado:

En bajo riesgo (menores de 25 años con normopeso y sin AF) no es necesario el despistaje.

En alto riesgo, OSullivan al inicio, semana 24-28 y semana 32-36.

En riesgo moderado, sólo a la semana 24-28.

Positivo sin ayuno previo si a la hora de ingerir 50g es > 140. En ese caso, test de tolerancia oral con 100g con ayuno de 12h y se considera diabética si hay dos valores iguales o superiores a:

GB >= 95, a la hora >=180, a las 2h >=155, a las 3 horas >=140.

Si OSullivan es superior a 190 a la hora ya se considera diabetes sin tener que confirmar.

Si solo hay un valor anormal, intolerante a la glucosa, y se repite la prueba al mes.

Si la GB es >=126 o cualquier otra >=200 con clínica, se confirma diabetes gestacional sin tener que hacer sobrecarga.

A las 6 semanas tras parto o al acabar lactancia, sobrecarga con 75g y se mide basal y 2h, y si es normal, repetir todos los años basales. En un 30-50% a los 10 años tendrán DM tipo2.


ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Más frecuente en primíparas. Es la complicación más importante del embarazo.

El cribado de la preeclampsia es la exploración más importante del embarazo.

La HTA puede complicarse con preeclampsia sobreañadida en un 25%. 

La HTA produce insuficiencia uteroplacentaria, que puede originar retraso del crecimiento intrauterino, prematuridad y muerte fetal. Ningún tratamiento se ha mostrado eficaz para mejorar el flujo uteroplacentario y el crecimiento fetal.

Clasificación:

HTA crónica: diagnosticada antes de la semana 20 o que persiste 42 días postparto.

Preeclampsia-eclampsia: HTA + proteinuria (con o sin edemas). Si convulsiones, eclampsia.

Definición:

La misma de la HTA o elevación igual o superior a 25 mmHg la sistólica y/o 15mmHg la diastólica.

El parámetro más fiel es la PAD, que se correlaciona con la proteinuria y la morbimortalidad fetal.

Preeclampsia: si a partir de la semana 20 aparece:

• HTA 
• Proteinuria: 300 mg en orina 24h. 30 mg en una muestra. 2 cruces en tira de orina.
• Edemas: no son necesarios. Generalizados o en MMSS o cara.

Eclampsia: crisis convulsivas generalizadas, sin correlación con el grado de HTA.

Sdr. HELLP:

Forma atípica de eclampsia grave.

Hemólisis, Elevated Liver, Low Platelets.

Los síntomas predominantes son los de afectación hepática, siendo el más típico el dolor en epigastrio o HCD.
Ojo, la HTA no forma parte de este síndrome. La HTA y la proteinuria pueden estar ausentes.

Emergencia hipertensiva: PAS >=170 y/o PAD >=110. Tratamiento con nifedipino, labetalol, hidralacina, nitroprusiato sódico (tóxico fetal, sólo para rescate), furosemida iv si EAP, sulfato de magnesio como prevención de la eclampsia.

Tratamiento:

No farmacológico: 

Si TAS <150 y TAD <100.
Reposo, DIETA NORMAL SIN RESTRICCIÓN DE SAL, suplementos de calcio, suplementos de aceite de pescado, bajas dosis de AAS, NO SE ACONSEJA BAJAR DE PESO EN OBESAS (por bajo peso al nacer).

Farmacológico: si TAS>150 y/o TAD >100 o asociado a otros factores de riesgo CV.

Si TAS>150 y/o TAD>100, o bien proteinuria o hiperuricemia >5.5, se recomienda reposo hospitalario.

METILDOPA es de elección, de segunda labetalol y atenolol.

CONTRAINDICADOS IECA, ARA2 Y DIURETICOS EN PREECLAMPSIA (salvo en fallo cardiaco)

TODOS LOS ANTIHIPERTENSIVOS SE EXCRETAN POR LA LECHE salvo propranolol y nifedipino. Si cifras de emergencia hipertensiva, mejor lactancia artificial.

INFECCIONES URINARIAS

Bacteriuria asintomática

Infección bacteriana más frecuente en la gestación. E.Coli. 30% de PNA si no se trata. Tras el tratamiento, hacer cultivos de control al menos en dos ocasiones.

PNA
E.Coli. Aumenta la frecuencia de C.Albicans. Polaquiuria intensa con micción dolorosa, exacerbación de las náuseas y vómitos.

RUBEOLA

Más grave cuanto más precoz. Primeros 2 meses, aborto o múltiples malformaciones. Tercer mes, corazón y oido.

"COCO": Cabeza (microcefalia y retraso mental), Ojo (cataratas, microftalmía, retinopatía), Corazón (ductus), Oido (sordera lo más frecuente de todo). SINDROME DE GREGG.

Serología precoz y si:

Negativo: evitar posibles contactos, vacunar a la madre tras parto y anticoncepción 3 meses.

IgG positivo: repetir con IgM a las 2-3 semanas. Si IgG ha descendido por 4 y IgM negativa, ok. Si IgGx4 y/o IgM+, plantear la interrupción voluntaria de embarazo. La aparición de IgM materna positiva constituye indicación para la determinación de IgM fetal.

Se puede administrar gammaglobulina específica en el momento del contacto y al realizar la segunda serología (a las 2-3 semanas). La vacuna está contraindicada durante el embarazo.

TOXOPLASMOSIS

Sospechar ante gestaste con linfadenopatía, fiebre y fatiga, o antecedentes de abortos, prematuros, malformados y mortinatos.

A medida que transcurre el embarazo la incidencia de infección del feto aumenta, pero la enfermedad es menos grave.

Si la enfermedad se adquirió más de 6 meses antes de la gestación el niño será sano y tendrá inmunidad pasiva.

TETRADA DE SABIN: hidrocefalia, convulsiones, calcificaciones cerebrales y coriorretinitis (lo más frecuente).

Si se diagnostica toxoplasmosis evolutiva y no se procede al aborto, se comenzará tratamiento con espiramicina oral durante toda la gestación o bien sulfadiacina sola.

SIFILIS
En caso de sífilis materna precoz (menos de 1 año de evolución) sin tratamiento, el riesgo de sífilis congénita es del 85-90%.

Parto prematuro con feto muerto (atraviesa la barrera placentaria a partir de la 16-18 semana).

Sífilis precoz en RN y lactantes: coriza mucohemorrágica, hepatoesplenomegalia (lo más frecuente), osteocondritis, pénfigo palmoplantar. No produce fracaso cardiaco.

Sífilis tardía en el escolar: TRIADA DE HUTCHINSON: dientes en tonel, queratitis intersticial, sordera. Deformidades óseas como nariz en silla de montar y tibias en sable.

Screening con test no treponémico y si positivo confirmar con treponémico. Si riesgo alto, screening tambien en trescer trimestre y tras el parto.

Las pruebas no treponémicas se negativizan en dos años en el 90% de los tratados, pero las treponémicas suelen permanecer de por vida.

El embarazo puede dar FALSO POSITIVO de test no treponémico.

Tratamiento con penicilina, pero si alérgica no hay que dar la alternativa normal con tetraciclina, sino eritromicina.

VARICELA
COMO EN LA RUBEOLA, la embriopatía varicélica antes de la semana 20.

COMO EN LA RUBEOLA, ante un contacto de riesgo la gammaglobulina específica puede prevenir complicaciones maternas PERO NO HA DEMOSTRADO EFICACIA EN LA PREVENCIÓN DE LA AFECTACIÓN FETAL.

Si la enfermedad materna se produce la semana anterior o posterior al parto, existe riesgo de varicela congénita del neonato. En estos casos se trata al RN con Ig específica, que no previene pero modifica el curso de la enfermedad.

LISTERIOSIS

La embarazada se trata con ampicilina o eritromicina si alergia.

El RN se trata con ampicilina + gentamicina, eritromicina o cloranfenicol si alergia.

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Engloba tres formas clínicas fundamentales: hidropesía generalizada, ictericia grave del RN y anemia hemolítica.

Se produce por ISOINMUNIZACIÓN: formación de anticuerpos específicos por un miembro de una especie dada contra algún antígeno ausente en su propio cuerpo.

Una mujer Rh- puede sensibilizarse por transfusiones o durante el embarazo (si una gestante D negativa tiene feto D positivo y sus hematíes pasan a la madre, generalmente durante el parto; el peligro está en la nueva gestación pues las IgG maternas atravesarian la placenta produciendo hemólisis fetal).

Diagnóstico de la sensibilización materna:  Coombs indirecto (>1/16): en suero materno, determinación de Ac libres contra los eritrocitos. Su aumento indicará que el feto actual es Rh+ y está provocando respuestas anamnésicas en la madre.

ANTE GESTANTE RH NEGATIVA, LO PRIMERO ES COMPROBAR EL GRUPO Y RH DEL MARIDO.

En mujeres Rh- debe repetirse el test de Coombs entre las semanas 24 y 28 y si es negativo, administrar dosis completa (300 mcgr) de IgD prenatal entre las semanas 28 y 32, para evitar la isoinmunización, y repetir 72h tras el parto.

Si el test es positivo, entonces debe hacerse el Coombs directo cuantitativo y repetido en sangre fetal (anticuerpos unidos a hematíes) para evaluar si el título de aglutininas aumenta o disminuye.

El grado de afectación fetal por isoinmunización se valora con la bilirrubina en el líquido amniótico.

Al nacer, muestra de sangre de cordón para Rh y Coombs directo.

GONORREA
Tratamiento con ceftriaxona y si alergia, espectinomicina.

CLAMYDIA

Conjuntivitis de inclusión (bacteria intracelular que da lugar a cuerpos basófilos), neumonía, otitis media.

Tratamiento en la madre con macrólidos.

ESTREPTOCOCO B

En ausencia de medidas preventivas es la causa más frecuente de infección bacteriana perinatal de transmisión vertical en el mundo occidental. Principal causa de sepsis y meningitis neonatales. Se transmite en el canal del parto.

Cribado: cultivo vaginorrectal semana 35-37. Debe repetirse si pasan más de 5 semanas sin dar a luz.

No hay que tratar a las portadoras hasta el momento del parto. En ese momento, profilaxis en todas las portadoras o cuyo estado sea desconocido o si siendo el cultivo negativo tienen factores de riesgo.

Penicilina iv o ampicilina iv durante el parto.

Si no se hizo profilaxis a la madre y se debiera haber hecho, administrar al RN una dosis de penicilina G im durante la primera hora de vida y observación clínica durante 48h.

DIAGNÓSTICO PRENATAL

MARCADORES BIOQUIMICOS

En el primer trimestre: betaHCG, PAPPA (proteina A plasmática asociada con el embarazo), AFP, ENC (estriol no conjugado).

ECOGRAFIA

En el primer trimestre hay un marcador ecográfico muy potente: translucencia nucal. También la ausencia del hueso nasal.

TECNICAS DIAGNÓSTICAS

Biopsia corial en la semana 9-12

Amniocentesis en la 15-17

Cordocentesis en la 20.

Son las únicas que permiten hacer el diagnóstico de certeza.

CONTROL DEL EMBARAZO NORMAL EN ATENCIÓN PRIMARIA

ATENCION PRECONCEPCIONAL

Detección de riesgos laborales o ambientales
Promoción de estilos de vida saludables en mujer y pareja
Control de enfermedades crónicas


Acido fólico:

• Mujeres de alto riesgo (antecedentes DTN): 4 mg/dia 3 meses antes de la concepción y en los primeros 3 meses de embarazo.
• Mujeres de bajo riesgo: 0,4-0,8 mg diarios un mes antes de la concepción y 3 primeros meses de embarazo.
• Mujeres en edad fértil con riesgo de embarazo no planificado: 0,4 mg diarios.
  
  

SEROLOGÍA de lúes, toxoplasma, rubéola y VIH: Si no hay inmunidad frente al virus de la rubéola, se puede aconsejar posponer la gestación durante 3 meses con un método anticonceptivo seguro y administrar la vacuna.

SEROLOGÍA de hepatitis B en mujeres de riesgo: Si no tienen inmunidad, se recomienda vacunación.

Asegurar ingesta diaria de 1,5 g/día de calcio.
Evitar la exposición a teratógenos farmacológicos (dietilestilbestrol, talidomida, misoprolol, andrógenos, retinoides) y ambientales (radiaciones, saunas).

Detección de factores de riesgo de defectos congénitos: El 5-6% de los RN tienen algún tipo de defecto congénito, que son una importante causa de mortalidad perinatal y de infertilidad (el 85% de los abortos del primer trimestre tienen una cromosomopatía o alteración anatómica):

• Edad materna avanzada
• Antecedentes en hijos previos, abortos, infertilidad
• Exposición a teratógenos en el primer trimestre
• Diabetes, distiroidismos
• Polihidramnios, oligoamnios, crecimiento intrauterino retardado, presentación fetal anómala, anomalías del ritmo cardiaco fetal.
  
  

PRIMERA VISITA

Lo más pronto posible, siempre antes de la semana 12.


ANAMNESIS:
FUR, fecha probable de parto (FUR+1año-3meses+7dias)

EXPLORACIÓN FÍSICA:

• Exploración ginecológica en nulíparas.
• Descartar la incontinencia urinaria de esfuerzo, que tras detectarse puede beneficiarse de la realización de ejercicios de Kegel.
• Auscultación de latidos fetales con doppler: se recomienda su realización a partir de la semana 12 en todas las visitas (pueden ser audibles a partir de la semana 10).
• Peso, talla, TA, ACP,  inspección y palpación de mamas, MMII (varices y edemas)
  
  

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Citología vaginal (frotis y cultivo)

Analitica general con hierro, ferritina, grupo sanguineo-Rh y coombs y uricemia.

Una determinación de uricemia es referencia útil por si luego aparece HTA. La hiperuricemia en tal caso precede a la aparición de la proteinuria (ya que la función tubular se altera más precozmente que la glomerular). SIRVE COMO MARCADOR PRECOZ DE ECLAMPSIA.

Urocultivo: imprescindible en las semanas 12-16. Se puede repetir entre las 24-28. No está indicado el sedimento.

Pruebas serológicas:

• .VIH.
• Lúes: Repetir en tercer trimestre si factores de riesgo
• Toxoplasma: En gestantes IgG negativas extrema precauciones.
• Rubéola: En IgG negativas extremar precauciones.
• Hepatitis B (HBsAg): Si hay factores de riesgo, al inicio (e inmunizar a la embarazada si está indicado). Si no, en todas entre las semanas 24-28.
• .Gonococia: En caso de alto riesgo.
  
  

EDUCACION MATERNAL:

Hábitos tóxicos, fármacos, radiaciones, síntomas y signos de alarma.
Alimentación: normocalórica, aumento peso 9-11kg. No tomar más de 2 cafés.

Suplementos:

vit D en adolescentes y en dietas con restricción de grasas o baja exposición solar.
B12 en vegetarianas.
Calcio en aquellos que no lo aporten con la dieta (1 litro de leche al día) o riesgo alto de hipertensión.
Ac. fólico en el primer trimestre.
Yodoprofilaxis: suplementar con sal yodada y 200 mgr al dia de yoduro potásico durante todo el embarazo y lactancia.

CONTRAINDICADOS los antisépticos yodados durante embarazo, parto y lactancia pues pueden provocar un hipotiroidismo transitorio neonatal.

FISIOLÓGICO:

• Elevaciones de VSG, lípidos, leucocitos, fórmula leucocitaria.
• Descenso de Hb y Hto (pero no el número de hematíes).

SEGUNDA VISITA

AL MES DE LA PRIMERA

• .Si Hb 10-12 tratar en AP. Menor de 10 derivar.
• Si creatinina, transaminasas o Rh-, derivar.
• En caso de HBsAg+, INMUNIZACION ACTIVA Y PASIVA AL RN.
• Si orina normal, seguir controles solo con tira reactiva si asintomática.
• Exploración fisica y determinación de la frecuencia cardiaca fetal

VISITAS SUCESIVAS

Hasta la semana 36, mensuales.

Despues quincenales hasta la 41.
En la 41 1-3 visitas y luego ingreso o vigilancia intensiva.

• Exploración física (edemas, TA, peso,....) y análisis con tira de orina.
  
  

A PARTIR DE LA 16-18s, preguntar por si se perciben los movimientos fetales.

SEMANA 24-28: TEST DE OSULLIVAN (si hay riesgo se hace al inicio)
SEMANA 28: Hemograma, HBsAg, Coombs en Rh- y GAMMAGLOBULINA ANTI-D A Rh no sensibilizadas.
SEMANA 12-16 Y 26-28: Urinocultivo
SEMANA 35-37: cultivo vagino-rectal para estreptococo B.

CONTROL ECOGRAFICO EN EL EMBARAZO NORMAL: 10-20-34

En la eco del primer trimestre la longitud cráneo-caudal determina la data de gestación.

La eco del segundo trimestre detecta la mayoría de las malformaciones fetales (70%), por lo que se denomina ECOGRAFIA MORFOLÓGICA.
Con el diámetro biparietal (lo más fiable), circunferencia abdominal y longitud del fémur se valora el crecimiento fetal y la data gestacioinal en la eco del segundo y tercer trimestre.