DIABETES
Mortalidad x10 en la madre, 1-5% en los fetos.
GESTANTE DIABÉTICA PREVIAMENTE AL EMBARAZO
Riesgo de malformaciones.
Limitar a 2 hijos y a edades jóvenes.
Pasar a insulina si GB>105 o postprandial >120.Abortar si hay afectación de órganos diana en la embarazada o malformación fetal.
DIABETES GESTACIONAL
Es la complicación más frecuente del embarazo en mujeres sanas de países desarrollados.
Alto riesgo de complicaciones obstétricas y perinatales.
No hay más riesgo de malformaciones.
Cribado:
En bajo riesgo (menores de 25 años con normopeso y sin AF) no es necesario el despistaje.
En alto riesgo, OSullivan al inicio, semana 24-28 y semana 32-36.
En riesgo moderado, sólo a la semana 24-28.
Positivo sin ayuno previo si a la hora de ingerir 50g es > 140. En ese caso, test de tolerancia oral con 100g con ayuno de 12h y se considera diabética si hay dos valores iguales o superiores a:
GB >= 95, a la hora >=180, a las 2h >=155, a las 3 horas >=140.
Si OSullivan es superior a 190 a la hora ya se considera diabetes sin tener que confirmar.
Si solo hay un valor anormal, intolerante a la glucosa, y se repite la prueba al mes.
Si la GB es >=126 o cualquier otra >=200 con clínica, se confirma diabetes gestacional sin tener que hacer sobrecarga.
A las 6 semanas tras parto o al acabar lactancia, sobrecarga con 75g y se mide basal y 2h, y si es normal, repetir todos los años basales. En un 30-50% a los 10 años tendrán DM tipo2.
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Más frecuente en primíparas. Es la complicación más importante del embarazo.
El cribado de la preeclampsia es la exploración más importante del embarazo.
La HTA puede complicarse con preeclampsia sobreañadida en un 25%.
La HTA produce insuficiencia uteroplacentaria, que puede originar retraso del crecimiento intrauterino, prematuridad y muerte fetal. Ningún tratamiento se ha mostrado eficaz para mejorar el flujo uteroplacentario y el crecimiento fetal.Clasificación:
HTA crónica: diagnosticada antes de la semana 20 o que persiste 42 días postparto.
Preeclampsia-eclampsia: HTA + proteinuria (con o sin edemas). Si convulsiones, eclampsia.
Definición:
La misma de la HTA o elevación igual o superior a 25 mmHg la sistólica y/o 15mmHg la diastólica.
El parámetro más fiel es la PAD, que se correlaciona con la proteinuria y la morbimortalidad fetal.
Preeclampsia: si a partir de la semana 20 aparece:
- HTA
- Proteinuria: 300 mg en orina 24h. 30 mg en una muestra. 2 cruces en tira de orina.
- Edemas: no son necesarios. Generalizados o en MMSS o cara.
Eclampsia: crisis convulsivas generalizadas, sin correlación con el grado de HTA.
Sdr. HELLP:
Forma atípica de eclampsia grave.
Hemólisis, Elevated Liver, Low Platelets.
Los síntomas predominantes son los de afectación hepática, siendo el más típico el dolor en epigastrio o HCD.
Ojo, la HTA no forma parte de este síndrome. La HTA y la proteinuria pueden estar ausentes.
Ojo, la HTA no forma parte de este síndrome. La HTA y la proteinuria pueden estar ausentes.
Emergencia hipertensiva: PAS >=170 y/o PAD >=110. Tratamiento con nifedipino, labetalol, hidralacina, nitroprusiato sódico (tóxico fetal, sólo para rescate), furosemida iv si EAP, sulfato de magnesio como prevención de la eclampsia.
Tratamiento:
No farmacológico:
Si TAS <150 y TAD <100.
Reposo, DIETA NORMAL SIN RESTRICCIÓN DE SAL, suplementos de calcio, suplementos de aceite de pescado, bajas dosis de AAS, NO SE ACONSEJA BAJAR DE PESO EN OBESAS (por bajo peso al nacer).
Reposo, DIETA NORMAL SIN RESTRICCIÓN DE SAL, suplementos de calcio, suplementos de aceite de pescado, bajas dosis de AAS, NO SE ACONSEJA BAJAR DE PESO EN OBESAS (por bajo peso al nacer).
Farmacológico: si TAS>150 y/o TAD >100 o asociado a otros factores de riesgo CV.
Si TAS>150 y/o TAD>100, o bien proteinuria o hiperuricemia >5.5, se recomienda reposo hospitalario.
METILDOPA es de elección, de segunda labetalol y atenolol.
CONTRAINDICADOS IECA, ARA2 Y DIURETICOS EN PREECLAMPSIA (salvo en fallo cardiaco)
TODOS LOS ANTIHIPERTENSIVOS SE EXCRETAN POR LA LECHE salvo propranolol y nifedipino. Si cifras de emergencia hipertensiva, mejor lactancia artificial.
INFECCIONES URINARIAS
Bacteriuria asintomática
Infección bacteriana más frecuente en la gestación. E.Coli. 30% de PNA si no se trata. Tras el tratamiento, hacer cultivos de control al menos en dos ocasiones.
PNA
E.Coli. Aumenta la frecuencia de C.Albicans. Polaquiuria intensa con micción dolorosa, exacerbación de las náuseas y vómitos.
RUBEOLA
E.Coli. Aumenta la frecuencia de C.Albicans. Polaquiuria intensa con micción dolorosa, exacerbación de las náuseas y vómitos.
RUBEOLA
Más grave cuanto más precoz. Primeros 2 meses, aborto o múltiples malformaciones. Tercer mes, corazón y oido.
"COCO": Cabeza (microcefalia y retraso mental), Ojo (cataratas, microftalmía, retinopatía), Corazón (ductus), Oido (sordera lo más frecuente de todo). SINDROME DE GREGG.
Serología precoz y si:
Negativo: evitar posibles contactos, vacunar a la madre tras parto y anticoncepción 3 meses.
IgG positivo: repetir con IgM a las 2-3 semanas. Si IgG ha descendido por 4 y IgM negativa, ok. Si IgGx4 y/o IgM+, plantear la interrupción voluntaria de embarazo. La aparición de IgM materna positiva constituye indicación para la determinación de IgM fetal.
Se puede administrar gammaglobulina específica en el momento del contacto y al realizar la segunda serología (a las 2-3 semanas). La vacuna está contraindicada durante el embarazo.
TOXOPLASMOSIS
Sospechar ante gestaste con linfadenopatía, fiebre y fatiga, o antecedentes de abortos, prematuros, malformados y mortinatos.
A medida que transcurre el embarazo la incidencia de infección del feto aumenta, pero la enfermedad es menos grave.
Si la enfermedad se adquirió más de 6 meses antes de la gestación el niño será sano y tendrá inmunidad pasiva.
TETRADA DE SABIN: hidrocefalia, convulsiones, calcificaciones cerebrales y coriorretinitis (lo más frecuente).
Si se diagnostica toxoplasmosis evolutiva y no se procede al aborto, se comenzará tratamiento con espiramicina oral durante toda la gestación o bien sulfadiacina sola.
SIFILIS
En caso de sífilis materna precoz (menos de 1 año de evolución) sin tratamiento, el riesgo de sífilis congénita es del 85-90%.
Parto prematuro con feto muerto (atraviesa la barrera placentaria a partir de la 16-18 semana).
Sífilis precoz en RN y lactantes: coriza mucohemorrágica, hepatoesplenomegalia (lo más frecuente), osteocondritis, pénfigo palmoplantar. No produce fracaso cardiaco.Sífilis tardía en el escolar: TRIADA DE HUTCHINSON: dientes en tonel, queratitis intersticial, sordera. Deformidades óseas como nariz en silla de montar y tibias en sable.
Screening con test no treponémico y si positivo confirmar con treponémico. Si riesgo alto, screening tambien en trescer trimestre y tras el parto.
Las pruebas no treponémicas se negativizan en dos años en el 90% de los tratados, pero las treponémicas suelen permanecer de por vida.
El embarazo puede dar FALSO POSITIVO de test no treponémico.
Tratamiento con penicilina, pero si alérgica no hay que dar la alternativa normal con tetraciclina, sino eritromicina.
VARICELA
COMO EN LA RUBEOLA, la embriopatía varicélica antes de la semana 20.
COMO EN LA RUBEOLA, la embriopatía varicélica antes de la semana 20.
COMO EN LA RUBEOLA, ante un contacto de riesgo la gammaglobulina específica puede prevenir complicaciones maternas PERO NO HA DEMOSTRADO EFICACIA EN LA PREVENCIÓN DE LA AFECTACIÓN FETAL.
Si la enfermedad materna se produce la semana anterior o posterior al parto, existe riesgo de varicela congénita del neonato. En estos casos se trata al RN con Ig específica, que no previene pero modifica el curso de la enfermedad.
LISTERIOSIS
La embarazada se trata con ampicilina o eritromicina si alergia.
El RN se trata con ampicilina + gentamicina, eritromicina o cloranfenicol si alergia.
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Engloba tres formas clínicas fundamentales: hidropesía generalizada, ictericia grave del RN y anemia hemolítica.
Se produce por ISOINMUNIZACIÓN: formación de anticuerpos específicos por un miembro de una especie dada contra algún antígeno ausente en su propio cuerpo.
Una mujer Rh- puede sensibilizarse por transfusiones o durante el embarazo (si una gestante D negativa tiene feto D positivo y sus hematíes pasan a la madre, generalmente durante el parto; el peligro está en la nueva gestación pues las IgG maternas atravesarian la placenta produciendo hemólisis fetal).Diagnóstico de la sensibilización materna: Coombs indirecto (>1/16): en suero materno, determinación de Ac libres contra los eritrocitos. Su aumento indicará que el feto actual es Rh+ y está provocando respuestas anamnésicas en la madre.
ANTE GESTANTE RH NEGATIVA, LO PRIMERO ES COMPROBAR EL GRUPO Y RH DEL MARIDO.
En mujeres Rh- debe repetirse el test de Coombs entre las semanas 24 y 28 y si es negativo, administrar dosis completa (300 mcgr) de IgD prenatal entre las semanas 28 y 32, para evitar la isoinmunización, y repetir 72h tras el parto.
Si el test es positivo, entonces debe hacerse el Coombs directo cuantitativo y repetido en sangre fetal (anticuerpos unidos a hematíes) para evaluar si el título de aglutininas aumenta o disminuye.
El grado de afectación fetal por isoinmunización se valora con la bilirrubina en el líquido amniótico.
Al nacer, muestra de sangre de cordón para Rh y Coombs directo.
GONORREA
Tratamiento con ceftriaxona y si alergia, espectinomicina.
CLAMYDIA
Conjuntivitis de inclusión (bacteria intracelular que da lugar a cuerpos basófilos), neumonía, otitis media.
Tratamiento en la madre con macrólidos.
ESTREPTOCOCO B En ausencia de medidas preventivas es la causa más frecuente de infección bacteriana perinatal de transmisión vertical en el mundo occidental. Principal causa de sepsis y meningitis neonatales. Se transmite en el canal del parto.
Cribado: cultivo vaginorrectal semana 35-37. Debe repetirse si pasan más de 5 semanas sin dar a luz.
No hay que tratar a las portadoras hasta el momento del parto. En ese momento, profilaxis en todas las portadoras o cuyo estado sea desconocido o si siendo el cultivo negativo tienen factores de riesgo.
Penicilina iv o ampicilina iv durante el parto.
Si no se hizo profilaxis a la madre y se debiera haber hecho, administrar al RN una dosis de penicilina G im durante la primera hora de vida y observación clínica durante 48h.
DIAGNÓSTICO PRENATAL
MARCADORES BIOQUIMICOS
En el primer trimestre: betaHCG, PAPPA (proteina A plasmática asociada con el embarazo), AFP, ENC (estriol no conjugado).
ECOGRAFIA
En el primer trimestre hay un marcador ecográfico muy potente: translucencia nucal. También la ausencia del hueso nasal.
TECNICAS DIAGNÓSTICAS
Biopsia corial en la semana 9-12Amniocentesis en la 15-17
Cordocentesis en la 20.
Son las únicas que permiten hacer el diagnóstico de certeza.
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