La complicación más frecuente de las viriasis es la sobreinfección bacteriana.
1. Infecciones por virus herpes (VHS, VHZ, VEB, CMV) ▲
DNA. Simetría icosaédrica.
1.1. VHS
VHS-1 orolabial. VHS-2 genital.
1.1.1. VHS tipo 1
- Contagio: durante la infancia. La primoinfección suele cursar con gingivoestomatitis dolorosa (úlceras en encías y lengua, fetor, afectación general y adenopatías) o faringoamigdalitis herpética.
- Recurrencias: herpes orolabial recidivante. Complicación más frecuente: impetiginización.
- Afectación ocular: queratitis dendrítica.
1.1.2. VHS tipo 2
Vesículas, úlceras y costra final, acompañadas de adenopatías dolorosas. Característico lesiones bilaterales separadas unas de otras en genitales externos. Localización más frecuente cérvix y luego vulva.
El primer episodio fiebre, cefalea, malestar general, mialgias, dolor, picor, disuria, secreción vaginal o uretral, y mayor frecuencia de bilateralidad.
Puede producir rectitis.
La apetencia del virus por el tejido nervioso puede producir retención urinaria e impotencia.
Las recurrencias son por la difusión del virus a ganglios de las raíces dorsales sacras.
1.1.3. Otros cuadros
- Afectación neurológica: encefalitis
- Infección herpética en ID:
- Eccema herpético variceliforme de Kaposi: pacientes con eccema atópico. Lesiones herpéticas graves con tendencia a diseminación.
- Cuadros mucocutáneos graves: herpes mucocutáneo crónico es criterio de SIDA
- Esofagitis, neumonitis necrosante, hepatitis
- Recién nacidos: las lesiones cutáneas son las más típicas. Alta frecuencia de diseminación o afectación del SNC. La mayor parte de herpes neonatal se debe a VHS-2 por canal del parto.
1.1.4. Diagnóstico
- Específico: aislamiento en cultivos tisulares o determinación de antígenos o DNA del VHS en secreciones y muestras de tejidos.
- Citodiagnóstico Tzanck (apoyo): células gigantes multinucleadas por fusión celular, edema celular y lisis.
- Serología: útil para detectar portadores asintomáticos.
1.1.5. Tratamiento
Aciclovir 200 mg 5 veces al día o 400 mg 3 veces al día 7-10 días.
Famciclovir 500 mg dos veces al día
Valaciclovir 1g dos veces al día.
Acorta la duración de las lesiones y la intensidad de los síntomas. No elimina la latencia ni evita recidivas.
En inmunocompetentes son eficaces regímenes cortos de dosis altas (1-3 días).
Valaciclovir oral 500 mg una vez al día reduce la transmisión de herpes simple 2 en parejas sexuales.
El tto sistémico es obligado en ID.
La administración crónica puede ser útil en pacientes con reactivación frecuente o ID. En estos casos se usa más valaciclovir.
1.2. Virus varicela zoster
1.2.1. Varicela
Máxima incidencia 3-10 años. Transmisión vía aérea.
Contagiosa desde 48 horas antes del exantema hasta 1 semana después cuando aparecen las costras.
- Incubación: 15 días.
- Pródromos: fiebre y malestar precede al exantema 1-2 días
- Exantema: erupción que se inicia en tronco y cara con extensión a extremidades. Se caracteriza por evolucionar en brotes. Lesiones en distinto estadío. Afecta mucosas.
- Puede ser grave en leucémicos y en tratados con corticoides. Peor curso en adultos.
En niños la afectación no cutánea más frecuente es la ataxia cerebelosa con irritación meníngea.
La complicación más grave es la neumonía por varicela (infiltrados nodulares y neumonitis intersticial) más frecuente en adultos.
La varicela perinatal tiene alta tasa de mortalidad (50%).
1.2.2. Zoster
El más frecuente es el zóster torácico.
El zoster oftálmico afecta primera rama trigémino (nervio oftálmico) tras recurrencia a partir del ganglio de Gasser. Si afecta a la rama nasociliar (nariz) afecta al ojo (signo de Hutchinson).
El zóster geniculado afecta ganglio geniculado: dolor oreja y vesículas en CAE, pabellón auricular, paladar blando y pilares anteriores. A veces se asocia una parálisis del facial (sdr. Ramsay-Hunt)
La complicación más frecuente es la neuralgia postherpética, más frecuente en edad avanzada.
1.2.3. Tratamiento y profilaxis de infecciones por VVZ
- Tratamiento
- Varicela no complicada: En el adolescente y adulto está especialmente indicado el aciclovir oral en las primeras 48h. En menores de 12 años no es absolutamente necesario.
- Zóster no complicado: útil si se inicia antes de las 72h. Aciclovir (800 5 veces al día 7-10 días), valaciclovir (1g 3 veces al día 5-7 días), famciclovir (500 mg 3 veces al día 7 días).
- Varicela grave con afectación visceral, zóster generalizado, varicela neonatal grave: aciclovir iv.
- Varicela y zóster en ID: aciclovir iv
- Neuralgia postherpética: analgésicos, ADT, carbamacepina, gabapentina, pregabalina
- Inmunoprofilaxis: inmunoglobulina específica anti-VVZ si se administra hasta los primeros 3-4 días tras contacto de riesgo. Indicado en:
- Niños ID (leucemias)
- Embarazadas seronegativas (primeras 20 semanas o 25 días preparto)
- Adolescentes y adultos susceptibles (sin historia previa de varicela)
- RN de madre cuya varicela se inició desde <5 días antes del parto hasta 2 días después..
- Prematuros <28 semanas o <1000 gr de peso expuestos
- Vacuna: la vacuna de virus vivos atenuados de protección excelente frente a enfermedad grave, buena contra la enfermedad clínica con exantema y modesta frente a la infección. Evita complicaciones. Administrada como profilaxis postexposición en los tres días siguientes puede atenuar la enfermedad. Está en el calendario vacunal. Contraindicaciones: ID celulares y en la mujer embarazada. Se puede administrar en sujetos condeficiencias de la inmunidad humoral, en infección VIH asintomática y en niños con LLA en remisión.
- Varicela y embarazo:
- Varicela congénita: riesgo de afectación fetal si la madre tiene la primoinfección en las primeras 20 semanas de gestación, sobre todo primer trimestre. El riesgo de malformaciones fetales es menor del 5%. No hay riesgo si la madre tiene un zoster. Ante una embarazada no inmunizada que tiene contacto de riesgo, en las primeras 20 semanas: inmunoglobulina antiVVZ en las primeras 72h, aunque no está claro el efecto protector sobre el feto. Hay controversia respecto al tto de la varicela en mujeres gestantes, especialmente en 2-3 trimestre hay quien lo recomienda para reducir complicaciones a la madre, pero no ha demostrado prevenir la infección al feto.
- Varicela perinatal: si la madre tiene varicela en torno al parto, alto riesgo de varicela neonatal grave. Administrar inmunoglobulina antiVVZ al RN.
- Solo se debe solicitar serologia en el embarazo en el primer trimestre si ha habido exposición (si que hay que pedir rubeola, VIH y toxoplasmosis
1.3. Virus Epstein-Barr
| ASOCIADO A PROCESOS MALIGNOS | POSIBLE ASOCIACIÓN | RESPONSABLE DE |
| Linfoma de Burkitt, Linfoma cerebral primario | Enfermedad de Hodgkin | Mononucleosis infecciosa |
| Linfomas B en ID y trasplantados | Carcinoma amigdalino, carcinoma gástrico | Leucoplasia oral vellosa en VIH (indica ID, no premaligna) |
| Carcinoma nasofaríngeo anaplásico | Timoma, adenopatía angioimnunoblástica |
1.3.1. Mononucleosis infecciosa
Transmisión por saliva y transfusiones. Suele ocurrir en infancia y cursar asintomática o subclínica. En juventud es muy probable que de cuadro clínico típico.
La mayoría de los adultos son seropositivos.
- Se replica en tejido oronasofaríngeo.
- Ig policlonal por estimulación de linfocitos B. Anticuerpos heterófilos (inespecíficos, aglutinan hematíes de carnero).
- Los linfocitos T se activan y se convierten en células mononucleares atípicas.
Incubación 2-6 semanas. Pródromos inespecífico.
Fiebre, faringitis exudativa y adenopatías. Menos frecuente hepatoesplenomegalia y rash cutáneo (exantema, petequias, eritema multiforme)
El motivo de consulta suele ser faringitis exudativa.
En caso de administración de ampicilina o amoxicilina, es típica la aparición de una erupción cutánea máculo-papulosa y pruriginosa.
Tiende a resolución espontánea, pero es frecuente fatiga crónica y falta de concentración.
Complicaciones: anemia hemolítica autoinmune, neutropenia y trombopenia, hepatitis anictérica, encefalitis, mielitis transversa, Guillain-Barré, rotura esplénica.
Diagnóstico:
- Clínica sugestiva
- Anticuerpos heterófilos: positivos desde la primera semana hasta los tres meses. Paul-Bunell+ es la mejor prueba diagnóstica y la más rápida. En menores de 5 años, ancianos y pacientes con síntomas atípicos pueden no encontrarse, para estos casos y con presunta infección se buscan los anticuerpos específicos anti-VEB (los anticuerpos IgM frente a Ag de cápside viral son específicos de fase aguda, pero difíciles de medir y su título cae rápidamente después de la infección aguda. Los IgG frente a cápsula no son de ayuda para el dx de infección aguda, pues quedan permanentemente positivos tras una primoinfección, en cambio constituyen la mejor prueba para diagnosticar infección latente. Los Ac IgG frente a antígeno nuclear indican infección pasada antigua, ya que los antígenos nucleares no resultan accesibles al sistema inmunitario hasta pasado un tiempo).
- Linfocitosis atípica
Tratamiento: reposo y antitérmicos. Corticoides si trombopenia, anemia hemolítica grave u obstrucción de vías respiratorias.
1.4. Citomegalovirus
Caracterizado por su citopatología: células gigantes con grandes inclusiones intranucleares rodeadas de halo claro.
Se transmiten por saliva, contacto secual, transfusiones, trasplantes,...
Si se altera la inmunidad dependiente de linfocitos T por ID o por estimulación antigénica permanente (trasplantes) puede reactivarse.
La infección aguda suele ser asintomática.
La infección sintomática se parece a un cuadro de mononucleosis, pero sin faringitis exudativa ni anticuerpos heterófilos. Hay fiebre, astenia, malestar general, cefalea, mialgias, faringitis no exudativa, esplenomegalia, exantema si se administra ampicilina, se elevan transaminasas y fosfatasa alcalina y hay linfocitosis con linfocitos atípicos.
Es la causa más frecuente de infección fetal y perinatal (transmisión vertical). Produce la enfermedad de las inclusiones citomegálicas (hepatoesplenomegalia, erupción purpúrica, ictericia, trombopenia).
Es el agente infectante viral más importante y frecuente en receptores de trasplantes (neumonía con patrón intersticial bilateral que afecta fundamentalmente a campos pulmonares inferiores).
Produce infecciones graves en ID, sobre todo SIDA con <100 CD4 (retinitis que suele seguir el trayecto de una arcada vascular temporal, colitis y esofagitis).
- Aislamiento del virus (en SIDA los cultivos de sangre + no son dx de enfermedad actual)
- Detección de antígenos o DNA del CMV
- Citología: células gigantes con inclusiones
Tratamiento:
- Ganciclovir (en trasplantados). Riesgo de mielodepresión.
- Valganciclovir.
- Foscarnet (SIDA). Toxicidad renal, problemas equilibrio ácido-base.
Citomegalovirosis congénita: ictericia, hepatoesplenomegalia y lesiones cutáneas de aspecto petequial. Anemia con eritroblastosis y trombocitopenia. Calcificaciones cerebrales periventriculares.
AGENTES PRODUCTORES DE SDR. MONONUCLEÓSICO: VIH, toxoplasma, Epstein-Barr, CMV
2. Parvovirus B19
Eritema infeccioso, Quinta enfermedad o Megaloeritema.
Más frecuente en niños y jóvenes.
El exantema se inicia en cara, de color rojo intenso y confluente sobre las mejillas (aspecto de cara abofeteada). Más tarde aparece en tórax y extremidades. Se va aclarando por el centro adquiriendo "aspecto geográfico".
No hay descamación. Dura una semana.
En adultos la infección se manifiesta sobre todo con artralgias agudas y artritis.
Responsable de crisis aplásicas en anemias hemolíticas crónicas.
3. Adenovirus
Más frecuente en lactantes y niños.
La manifestación más común son las infecciones víricas respiratorias.
También producen neumonías, diarreas y meningitis.
Otros cuadros más específicos son:
- Fiebre faringoconjuntival
- Queratoconjuntivitis epidémica
- Cistitis hemorrágica
- Bronquiolitis obliterante en el lactante
4. Papovavirus
4.1. Virus polioma o JC
Productor de la LEMP: enfermedad desmielinizante, progresiva y letal, más frecuente en linfomas, leucemias y SIDA)
4.2. Virus papiloma humano (VPH)
Infecta células epidérmicas y mucosas.
Se produce proliferación de todas las capas de la epidermis, excepto la basal.
Contagio por contacto íntimo, favorecido por microtraumatismos y abrasiones.
Causan verrugas vulgares (manos), plantares (crecen hacia dentro), planas (niños) y venéreas o condilomas acuminados.
La exéresis con láser es el mejor tratamiento.
Se han relacionado con displasias e hiperplasias epiteliales, enfermedad de Bowen, papilomatosis respiratoria, papilomas laríngeos y conjuntivales.
Se ha relacionado con displasia y cáncer de cuello uterino. Es causa necesaria pero no suficiente en el desarrollo de cáncer de cuello uterino. Responsable del 100% de los cánceres de cuello uterino escamosos o glandulares.Se relaciona con el 90% de los cánceres de canal anal y con el 40% de los cánceres de vulva y pene.
Muchas infecciones cursan de forma asintomática y desaparecen espontáneamente.
La prevalencia de VPH en la población femenina es del 10-15% a partir de los 30-35 años.
4.2.1. Prevención ▲
Vacuna tetravalente (6,11,16 y 18) y bivalente (16 y 18).
3 dosis im.
Son estrictamente profilácticas. Las mujeres VPH+ pueden ser vacunadas, no precisando cribado previo.
El objetivo a corto/medio plazo es la prevención de las lesiones precursoras del cáncer de cuello de útero, CIN (neoplasia intraepitelial de cuello de útero), especialmente CIN 3 (lesión precursora necesaria).
Los tipos 16 y 18 son los responsables del 70-75% de CCU.
Los tipos 6 y 11 causan verrugas / condilomas genitales y la papilomatosis respiratoria recurrente en recién nacidos.
El Consejo Interterritorial recomienda administrar esta vacuna en una única cohorte a niñas a elegir entre los 11 y 14 años de edad.
Productor de:- Molusco contagioso
- Viruela
- Vacuna (interesa como vector de vacunación)
- Nódulo de Orf (pústula contagiada por contacto con ovejas)
- Nódulo de los ordeñadores (contacto con vacas)
5.1. Molusco contagioso
Pápulas umbilicadas en cualquier lugar excepto palmas y plantas.
Contacto directo o sexual.
Las lesiones se tratan por raspado.
6. Hepadnavirus
Virus de la hepatitis B
7. Infecciones víricas exantemáticas
7.1. Eritema infeccioso
Parvovirus B19
7.2. Exantema súbito (roseola infantil)
Virus herpes tipo 6
Prodromos de unos 3 días, seguido de exantema sobre todo en pecho y abdomen que dura 1-2 días. Puede haber adenopatías cervicales y la leucocitosis y neutrofilia del primer día pasa a leucopenia. El exantema suele aparecer con la desaparición de la fiebre.
Tratamiento: antipiréticos
7.3. Varicela
7.4. Sarampión
Paramixovirus RNA. Reservorio exclusivamente humano.
Brotes aislados en preescolares no vacunados y adolescentes-jóvenes vacunados.
Incubación 10-12 días. Prodromos 3-5 días, si se detectan manchas de Koplik en la mucosa oral son patognomónicas.
Exantema que se inicia en cabeza (alrededor de las orejas), cara y cuello y se extiende a tronco y extremidades. Maculopápulas confluentes que desaparecen con descamación furfurácea (pequeñas escamas).
Fiebre, prurito y adenopatías. En casos graves petequias. Hay leucopenia con linfocitosis relativa.
7.4.1. Complicaciones
- Sobreinfección bacteriana: estreptocócicas (otitis, neumonía)
- Es más frecuente la neumonía bacteriana que la neumonía sarampionosa de células gigantes de Hetch (afecta a niños con leucemia, desnutrición o ID).
- En 1/1000 casos aparece una encefalitis en la primera semana del exantema, de origen inmunológico, sin relación con la gravedad del sarampión. No hay tamoco relación entre la gravedad del proceso encefalítico inicial y el pronóstico final.
- PANENCEFALITIS ESCLEROSANTE SUBAGUDA: 1/100.000 casos. Enfermedad cerebral crónica que cursa con deterioro mental, alteración motora importante, convulsiones y muerte. Complicación tardía de este virus (virus lento).
7.4.2. Profilaxis
Vacuna triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis):- Vacuna de virus vivos atenuados.
- En calendario vacunal. Se vacuna a los 11 años sólo a los niños que no recibieron antes de esta edad la segunda dosis.
- Se recomienda ofertar una dosis a adultos no vacunados, a todo el personal sanitario sin historia de enfermedad ni vacunación y a adolescentes y mujeres provenientes de países con uso limitado de la vacuna.
- Indicada en adultos sanos antes de las 72h de una exposición.
- Contraindicaciones:
- Inmunosupresión, excepto niños VIH+
- Embarazo
- Episodios de descompensación de enfermedades crónicas
- Cuadros febriles graves
- Tuberculosos activos no tratados
- Alergia a proteínas del huevo o a otros componentes de la vacuna (neomicina, gelatina)
- Si se han recibido recientemente gammaglobulina o hemoderivados, aplazar al menos 3 meses.
- El antecedente de haber pasado alguna de las tres enfermedades, ni contraindica ni exime la vacunación.
- No es indispensable un PPD previo a la vacuna. El sarampión natural puede exacerbar una tuberculosis, y la vacuna puede negativizar un PPD que sería positivo, pero no hay evidencia de que la vacuna pueda influir en la evolución de una TBC desconocida.
Inmunización pasiva con gammaglobulinas
- Situaciones con vacuna contraindicada (gestantes susceptibles, ID).
7.5. Rubeola
Togavirus. Se transmite por gotas y secreciones respiratorias. Máxima contagiosidad coincidiendo con el periodo eruptivo.
Tras un prodromos corto aparece exantema morbiliforme. Inicio en cara y cuello para extenderse a tronco y extremidades.
Máculas rosadas y tenues, más evanescente y no tan confluente como sarampión. Adenopatías suboccipitales y cervicales posteriores dolorosas.
7.5.1. Complicaciones
Poliartritis de pequeñas articulaciones (la más frecuente), encefalitis, otitis, púrpura trombocitopénica,...
Si infección materna en el primer trimestre de embarazo, embriopatía o fetopatía rubeólica: persistencia de ductus, estenosis pulmonar, leucoma corneal, cataratas, sordera, microftalmía, retinitis, retraso mental,...
7.5.2. Profilaxis
Triple vírica. El componente anti-rubéola de esta vacuna puede administrarse a mujeres susceptibles en edad fértil, descartando el embarazo actual y en los tres meses siguientes a la vacuna.
En la primera visita de seguimiento de embarazo se solicitará la serología de rubéola:
- IgG negativa: en riesgo. Evitar posibles contactos.
- IgG positiva a título bajo y constante con IgM negativa: no riesgo
- IgG con título 4 veces mayor al inicial y/o IgM positivo: fase activa de la enfermedad con riesgo de afectación fetal. Determinar IgM fetal.
Gammaglobulina hiperinmune: mujeres gestantes no inmunes tras exposición de riesgo. No erradica la posibilidad de seroconversión y transmisión al feto.
7.6. Enterovirus
Virus pequeños ARN de la familia Picornavirus.
Huésped principal: ser humano.
Transmisión fecal-oral..
Más frecuente en verano y otoño.
- Virus de la hepatitis A
- Poliovirus
- Virus Echo
- Virus Coxsackie A y B
7.6.1. Profilaxis polio
Dos tipos de vacunas:
- VPO: vacuna oral de virus vivos atenuados (Sabin):
- Produce inmunidad local (IgA) y general (IgM e IgG).
- Tiene la ventaja de extender inmunidad en la población al eliminarse el virus por el tubo digestivo
- Contraindicada en ID y en adultos donde puede producir enfermedad paralítica. No debe emplearse o hacerlo con mucha precaución en familiares de pacientes con inmunodeficiencias.
- VPI: vacuna inactivada subcutánea (Salk):
- Confiere sólo inmunidad general
- No protege de infección al tubo digestivo, pero sí al SNC
- Vía sc o im, con 3 dosis es tan inmunógena como la oral
- Indicado en:
- calendario vacunal
- adultos no inmunizados y con riesgo
- ID y quienes conviven con ellos
- Personal sanitario en estrecho contacto con ID
- Para niños de más de 4 años y adultos la pauta es 2 dosis separadas 1-2 meses y una tercera a los 6-12 meses.
7.6.2. Cuadros por virus Echo-Coxackie
- Meningitis viral o aséptica: los enterovirus son responsables de la mayor parte de meningitis no bacterianas. Cura espontánea si no se complica con encefalitis. LCR pleocitosis moderada con predominio mononuclear, glucosa normal y discreta elevación de proteínas.
- Herpangina: Coxackie grupo A. Lactantes y niños pequeños. Fiebre y lesiones vesiculosas sobre halo eritematoso, algunas ulceradas, en faringe, amígdalas, parte posterior de lengua y úvula. Curación espontánea.
- Enfermedad mano-pie-boca: Coxackie A 16. Exantema vesiculoso en mucosa oral, manos, pies y área del pañal (vesículas intraepidérmicas).
- Pleurodinia epidémica (Enfermedad de Bornholm o mialgia epidémica): Coxackie B. Fiebre y dolor en epigastrio y parte inferior del tórax.
- Miocarditis (miocardiopatía dilatada), pericarditis y enfermedad respiratoria: Coxackie B.
Único reservorio el ser humano.
Más frecuente niños 5-10 años.
Cuadro general con adenitis salival.
Puede complicarse con:
- Orquiepididimitis, en un 30% de los adolescentes tras pubertad (se inicia unas 2 semanas tras parotiditis y causa atrofia testicular en la mitad de los casos y esterilidad si es bilateral)
- Meningitis aséptica: 60% con pleocitosis linfocítica en LCR, pero sólo 10% tienen signos de meningitis y es raro la encefalitis.
- Pancreatitis: raro que se complique. Hay que usar la lipasa sérica. En ocasiones hay hiperglucemia.
Profilaxis: triple vírica.
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