DEMENCIAS
Se caracterizan por deterioro intelectual global y progresivo con afectación del rendimiento social y laboral, sin alteración del nivel de conciencia.
Suelen tener cambios en la personalidad.
La causa más frecuente es degenerativa, seguido de vascular y mixta.
En niños y jóvenes las causas más frecuentes son metabólicas.
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (FOLSTEIN)
Puntúa como máximo 30 puntos en 5 apartados que contemplan orientación, atención, concentración y cálculo, memoria y lenguaje.
Valores por debajo de 24 puntos debe hacernos sospechar demencia.
TEST DEL INFORMADOR (TIN)
Puntúa como máximo 130 a través de 26 preguntas en las que se pide al familiar que compare la situación del paciente hace 5-10 años con la actual. Valores superiores a 78 puntos indica posible deterioro cognitivo. Este test suele ser más sensible que el Minimental en fases iniciales.
ESCALA DE SOBRECARGA DEL CUIDADOR (ZARIT)
Puntúa como máximo 88 a través de 22 preguntas. Aunque no hay puntos de corte establecidos, se suele considerar que no hay sobrecarga por debajo de 46 y que es intensa por encima de 56.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ANTE DEMENCIA
Para el diagnóstico sindrómico es suficiente la clínica, pero las pruebas complementarias nos ayudarán a descartar causas tratables y aproximarnos al diagnóstico etiológico:
EL TAC/RMN ES IMPRESCINDIBLE.
Hemograma y bioquímica básicos, hormonas tiroideas, B12 y fólico. Si sospecha, serologia de lúes, VIH, cobre, ceruloplasmina. También se recomienda la realización de ECG, EEG y radiografía de tórax.
DEMENCIA CORTICAL / DEMENCIA SUBCORTICAL
Las demencias corticales suelen ser más graves, con afectación frecuente y precoz de la memoria reciente, la atención y la concentración. Suele asociarse afasia, apraxia y agnosia. Son modelos de demencia cortical la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Pick.
Las demencias subcorticales suelen caracterizarse por bradipsiquia, alteración de la memoria remota, disartria, apatía, bradicinesia, depresión y anomia. No suele haber mucha alteración cognitiva. Son modelos la demencia de la enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, Wilson, esclerosis múltiple e hidrocefalia normotensiva.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
La etiología es desconocida, pero hay factores que se sabe influyen en su aparición: edad avanzada, antecedentes familiares, Down, sexo femenino, genotipo ApoE, traumatismos craneales, nivel educiativo bajo, enfermedad arteriosclerótica severa.
Las formas de Alzheimer genéticamente determinadas suelen presentarse antes y evolucionar más rápidamente.
El diagnóstico definitivo es anatomopatológico.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV
Deterioro de la memoria.
Al menos uno de los siguientes: afasia, apraxia, agnosia, alteración de la ejecución.
Los déficit producen deterioro significativo en la actividad social o laboral.
Los déficit no se deben a otros factores.
OJO, NO SE CONTEMPLA EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN.
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO MÁS FRECUENTES
En 20-30% aparecen síntomas psiquiátricos. En un 10% crisis convulsivas. En fases avanzadas es frecuente la aparición de polimioclonias.
De los trastornos del comportamiento, los que aparecen con mayor frecuencia son: agresividad, agitación psicomotriz, trastornos alimentarios, trastornos del ritmo del sueño, trastornos por almacenamiento de objetos y acentuación de los rasgos de la personalidad premórbida.
TRATAMIENTO
Se están utilizando anticolinesterásicos (donepezilo, rivastigmina, galantamina) y memantina.
Para el insomnio y el delirio: neurolépticos atípicos (risperidona, olanzapina, ziprasidona).
Si trastorno del humor: fluoxetina.
Si trastorno de conducta (agitación, apatía,...): tioridacina.
Si crisis convulsivas: valproato.
Fármacos que pueden empeorar el Alzheimer
Anticolinérgicos, antidepresivos, benzodiacepinas, litio, neurolépticos, anticonvulsivantes, AINE, metil-dopa, betabloqueantes, metoclopramida, antiparkinsonianos, cimetidina, antihistamínicos, corticoides, bismuto, alcohol.
DEMENCIA VASCULAR
Demencia de inicio agudo, habitualmente en los primeros meses tras ACV, de curso fluctuante y escalonado. Suele haber disfagia, disartria, alteraciones de la marcha (caídas frecuentes), cambios en la personalidad y en el estado de ánimo, retardo psicomotor,...
La forma más común es por infartos múltiples (corticales y subcorticales) en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Otras son la leucoaraiosis (enfermedad de Binswanger) y los infartos en bifurcación del tronco basilar.
En el tratamiento se está utilizando galantamina y memantina.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON LAS DEMENCIAS DEGENERATIVAS: ESCALA DE HACHINSKI
Ante menos de 4 puntos pensar en degenerativa y por encima de 7 en vascular, AUNQUE DA MUCHOS FALSOS POSITIVOS EN DEMENCIA VASCULAR.
DEMENCIA FRONTOTEMPORAL (ENFERMEDAD DE PICK)
La más típica es la demencia frontal, que se caracteriza por alteración del juicio y personalidad, con desinhibición, abandono de tareas, irresponsabilidad, estereotipias, evolucionando al mutismo.
A destacar que el control de esfínteres se deteriora precozmente.
HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA
Se caracteriza por demencia+alteraciones de la marcha + incontinencia.
En LCR la presión es normal, aunque las punciones evacuadoras mejoran temporalmente los síntomas.
En TAC se observa dilatación ventricular.
El tratamiento es quirúrgico: válvula de derivación.
ES UNA DEMENCIA REVERSIBLE.
DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY
Se caracteriza por demencia+parkinsonismo+alucinaciones visuales+intolerancia a neurolépticos+fluctuación clínica importante.
PSEUDODEMENCIA
La pseudodemencia depresiva es la causa más frecuente de demencia tratable.
