HEMATURIA

Causa más frecuente de consulta médica por cambio en el aspecto de la orina.


Se define por 3 hematíes o más por campo de gran aumento.

Se denomina macroscópica si hay más de 100 hematíes por campo.

Las tiras dan falsos positivos por mioglobinuria y hemoglobinuria.

Prevalencia en adultos 13%

Usar dos determinaciones con orina de primera hora de la mañana, del tercio medio.

ETIOLOGÍA

• Renales glomerulares: glomerulonefritis. Alport, hematuria familiar benigna.
  
• Renales extraglomerulares: hipercalciuria, tumores renales, poliquistosis renal, litiasis renal, hipertensión arterial maligna, hemangioma renal, nefritis intersticial.
  
• Vias urinarias, mecánicas
  
• Vías urinarias, inflamatorias: cistitis, uretritis, prostatitis, tbc, ciclofosfamida, endometriosis
  
• Hematológicas, Hematuria idiopática, Falsas hematurias.
  

OJO CON LA NECROSIS PAPILAR: hematuria, cuadro clínico de cólico nefrítico, frecuente en diabéticos tomadores de AINEs. Se acompaña de fiebre e infección urinaria. Suele ser bilateral y hay deterioro de la función renal.

HISTORIA CLÍNICA

Color: marrón (riñón) o roja (vejiga).

Localización en la micción: final (vejiga), inicial (uretra posterior, cervicoprostatica), continua (riñón, tracto urinario superior)

EXPLORACIÓN FÍSICA

Hipertensión, edemas… Glomerulonefritis aguda.

Masas abdominales….tumor de Willms.

Crecimiento o nódulos prostáticos.

Signos de traumatismos en genitales externos.

DATOS ANALÍTICOS

Proteinuria superior a 1g/24h y/o cilindros hemáticos……enfermedad glomerular.

Leucocitos en urinocultivo….infección urinaria.

Piuria y hematuria estériles……hacer Lowenstein.

Eosinofiluria……nefritis intersticial.

OJO, en niños y adultos jóvenes es muy importante cuantificar la calciuria y uricosuria de 24 horas pues la hematuria puede ser la manifestación inicial de una hipercalciuria idiopática.


 

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

LEVE: mayor de 70 ML/MIN


MODERADA: 40-70 ML/MIN

GRAVE: menor de 40 ML/MIN

TERMINAL: menor de 10 ML/MIN

Se puede calcular por la fórmula de Cockroft (peso, edad, creatinina en sangre, sexo) o por la fórmula de MDRD (edad y creatinina en sangre)

ETIOPATOGENIA

Causa más frecuente: Diabetes.

Luego HTA, glomerulonefritis, enfermedad poliquística y otras.

CONSECUENCIAS ORGÁNICAS DE LA IRC

Hidroelectrolíticas:


Agua: al inicio hay nictura y polaquiuria por incapacidad de concentrar la orina. En fases avanzadas hay edemas por incapacidad para eliminar líquido.

Acidosis: acidosis metabólica cuando el FG es menor a 20 ml/min. Puede haber alcalosis por vómitos o aspiraciones.

Sodio elevado: se altera poco y sólo en FG muy reducidos.

Potasio elevado: en fases muy avanzadas con FG menor a 10 ml/min.

Metabolismo calcio-fósforo:

• Hipocalcemia: por descenso de producción renal de 1,25 (OH)2D2 y por aumento de fósforo.
  
• Hiperparatiroidismo secundario: trata de compensar la hipocalcemia.
  
• Hiperfosfatemia: en FG menores de 20 ml/min.
  
• 
  
  Osteodistrofia renal: anomalías esqueléticas, más frecuentes en niños. En prediálisis no suele presentar clínica, pero sí radiológicas (35%):
  
  • Osteítis fibrosa quística (por aumento de PTH). Es la osteodistrofia más frecuente en IRC. Aumentan los osteoclastos, fibrosis (tumores pardos), reabsorciones subperiósticas, cráneo en sal y pimienta, descenso de lámina dura dental.
    
  • Osteomalacia por descenso de vitamina D y por aluminio. Osteodistrofia más frecuente en jóvenes. Líneas de Looser (pseudofracturas por hipomineralización).
    
  • Osteosclerosis. Aumento de la masa ósea total. Columna en jersey de rugby.
    
  • Alteración en el crecimiento óseo en los niños. Alteraciones en las metáfisis.
    

Otras consecuencias:

Amiloidosis por depósitos de beta2 microglobulina en articulaciones en hemodializados (sdr. Túnel carpiano, espondiloartropatía destructiva, quistes óseos).

Fracturas costales espontaneas, calcificaciones metastásicas, dolores óseos, miopatía proximal.

Anemia normicítica normocrómica por descenso de eritropoyetina (microcítica por aluminio)

Alteración de la hemostasia.

Predisposición a infecciones, esplenomegalia, alteración de quimiotaxis (no hay descenso de leucocitos).

HTA. Es la complicación más frecuente de la IRC terminal. Se debe a sobrecarga líquida. EL MAL CONTROL DE LA HTA EMPEORA LA IRC.

Predisposición a ICC.

Arteriosclerosis acelerada por diálisis crónica. La cardiopatía isquémica (IMA) es la causa más frecuente de muerte en diálisis, y luego ACV.

Pericarditis urémica.

Alteración del estado mental, neuropatía periférica sensitivo-motora (lo más precoz es la alteración de la sensibilidad vibratoria distal).

Demencia por diálisis, encefalopatía, hiperexcitabilidad muscular, acatisia, hipo.

Anorexia, vómitos, hipo, náuseas, enfermedad ulcerosa péptica, ascitis refractaria y hepatitis en diálisis crónica.

Endocrinos: aumento de insulina, resistencia a insulina, aumento de pth, aumento de gastrina, aumento de glucagon, aumento de prolactina, disminución de epo, disminución de D3.

Hiperlipemia: aumento de triglicéridos y descenso de HDL.

Alteraciones gonadales (impotencia, amenorrea).

Alteraciones de hormonas tiroideas sin consecuencia clínica.

Cutáneos: piel seca con escarcha, prurito urémico resistente al tto.

RESUMEN:

EL ALUMINIO PRODUCE ANEMIA MICROCITICA, OSTEOMALACIA, DEMENCIA.

LAS MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES Y NEUROLÓGICAS MEJORAN CON LA DIÁLISIS.

LA DIÁLISIS PROVOCA ARTERIOSCLEROSIS ACELERADA, AMILOIDOSIS, ALUMINIO, HEPATITIS, ASCITIS REFRACTARIA.

TRATAMIENTO

Modificación de dosis de antibióticos en Insuficiencia Renal


Sin cambiar de dosis:


CLOXACILINA, CEFTRIAXONA, CLINDAMICINA, MACROLIDOS,

METRONIDAZOL, CLORAMFENICOL, MINOCICLINA, RIFAMPICINA,

ANFOTERICINA B.

Deben evitarse en I.R:


Nitrofurantoina

Tetraciclina

Neomicina

Tambien es preciso ajustar digoxina, alopurinol, aminoglucósidos.

No suele hacer falta en antidepresivos, benzodiacepinas, antiparkinsonianos y valproico.

Tratamiento conservador:


Restricción de líquidos y de proteínas (0.5-1 g/kg/día) en IRC severa.

Para la osteodistrofia renal: hay que conseguir producto calcio x fósforo menor a 75, y bicarbonato mayor a 15. Quelantes del fósforo: hidróxido de aluminio y carbonato cálcico. 1,25 (OH)2 D3 en IRC severas. Paratiroidectomía subtotal. Para evitar la toxicidad por aluminio, se puede usar desferroxiamina si ya está establecida la osteomalacia, o limitar quelantes y tratar el agua de la diálisis.

Para la anemia, EPO si hb inferior a 6-7 o al 20%.

Para la HTA, bajar de 130/80. EL CONTROL ESTRICTO DE LA TA ES PROBABLEMENTE LA MEDIDA CON UNA REPERCUSIÓN MÁS FAVORABLE. Puede requerir IECA, ARA2, betabloqueantes, diuréticos.

En la uremia avanzada añadir bicarbonato o carbonato cálcico para corregir la acidosis metabólica.

No hay que tratar la hiperuricemia asintomática.

Tratamiento sustitutivo:


Indicaciones agudas: hiperpotasemia, acidosis, hipervolemia, encefalopatía. En estos casos es preferible la hemodiálisis.

Indicaciones en casos crónicos por: aclaramiento de creatinina de menos de 5-10, osteodistrofia renal severa, malnutrición y debilidad, hiperpotasemia, acidosis severa, sobrecarga circulatoria, neuropatía periférica importante.

Contraindicaciones de la hemodíalisis (relativas): edad avanzada, psicosis, neoplasias malignas, cirrosis.

Complicaciones de la HD:

Agudas: infección del acceso vascular por estafilococo, aneurisma y trombosis del acceso. Hipotensión (LA MÁS FRECUENTE), Sdr. Desequilibrio (edema cerebral, con cefalea, nauseas, vómitos, se previene con agentes hipertónicos), Sdr. Del primer uso (disnea, dolor torácico).

Crónicas: intoxicación por aluminio, infecciones, arteriosclerosis, pericarditis, enfermedad renal quística, amiloidosis.

Diálisis peritoneal


Ventajas: ausencia de desequilibrios, mayor estabilidad hemodinámica, ausencia de heparina, mejor control de la HTA, de la anemia y de la neuropatía, liberalización de la dieta, ausencia de sed.

Inconvenientes: pérdidas proteicas, sobrecarga de glucosa, aumento de tg y colesterol el primer año, infección, más caro, consume más tiempo.

Complicaciones de la diálisis peritoneal:

• Peritonitis estafilocócica. ES EL PRINCIPAL PROBLEMA. ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE ABANDONO JUNTO AL ABURRIMIENTO.
  
• Descenso de la eficacia del peritoneo.
  
• Aumento de presión abdominal (hernias, rectocele, cistocele, hemorroides.
  
• Problemas con el catéter (infección, fugas, malposiciones, hernias).
  
• Dolor lumbar por lordosis exagerada.
  
• Los de la hemodiálisis.
  

CRITERIOS DE DERIVACION A NEFRO

Sobre todo en filtrados inferiores a 30 o entre 30 y 60 con comorbilidad o DM.






 

INFECCIONES EN NEFROLOGÍA

Bacteriuria significativa: 100.000 bact/ml


Infección urinaria: bacteriuria significativa + síntomas

Bacteriuria asintomática: bacteriuria significativa en dos cultivos, mismo gérmen, clínica negativa

Piuria: más de 5 PMN por campo

Pielonefritis: infección del parénquima renal.

Recaída: recurrencia de la bacteriuria por el mismo gérmen.

Reinfección: recurrencia de la infección con una bacteria distinta.


 

EPIDEMIOLOGIA

Raras en niños y adulto jóven.

En niños más frecuente en varón. En adultos mujeres, ancianos ambos sexos.


 

CISTITIS

En mujer por coito

En hombre por manipulación instrumental, prostatitis crónica o anomalía urológica.

El mecanismo de defensa mayor es la dilución de los gérmenes. Otros: glucosaminoglucanos, descenso del pH urinario, mecanismos intrínsecos de defensa de la mucosa.



El 5% de las mujeres están predispuestas por colonización del meato urinario por E.coli; en ellas la prevalencia de bacteriuria asintomática es del 75%, y en un año un tercio tendrán clínica.

El 30% de las pacientes con bacteriuria asintomática o con clínica de cistitis tienen infección silente del parénquima renal. En el embarazo el 30% de las mujeres con bacteriuria asintomática sufren pielonefritis aguda, sobre todo en el tercer trimestre de gestación.


 
ETIOLOGIA


E.Coli y luego S.Saprophyticus (mujeres 15-25 años).

Proteus (niños varones) produce ureasa que alcaliniza la orina y origina cálculos de estruvita. Klebsiella y S.aureus pueden producir ureasa.

Adenovirus: cistitis hemorrágica.

Estrep. grupo B: embarazadas y RN.

Gramnegativos diferentes a E.Coli: problemas urológicos, instrumentación uretral, cambios de la flora colónica por antibióticos.

Enterococo faecalis: ancianos con hipertrofia prostática y postoperados.

S.aureus y S.epidermidis: sonda uretral permanente. Si se identifica S.aureus hay que DESCARTAR ABSCESO RENAL O PROSTÁTICO (vía hematógena).

Candida: diabéticos, portadores de sonda, ascendente o hematógena.

Citomegalovirus: si hay infección sistémica casi siempre hay renal.

Polimicrobiana: 5%. Manipulación vía urinaria, sonda, anomalías urológicas.


 
CLÍNICA


Estranguria: dolor hipogástrico con la micción.

Disuria, polaquiuria, micción urgente (síndrome cístico)


 
DIAGNOSTICO


Sedimento Urinario

Leucocituria (más de 5 leucos/mL). No es específica de IVU, porque también está presente en nefropatía intersticial, litiasis ureteral y TBC renal, así como contaminación de la muestra por vaginitis o balanitis.

Cilindros hemáticos: glomerulopatía.

Cilindros leucocitarios: infección parénquima renal.

Urocultivo

Dx de certeza. Primera muestra de la mañana o mínimo 4 horas en la vejiga. Se desprecia la orina inicial. Debe refrigerarse.

Estudios de imagen

En todos los varones con IVU no atribuible a manipulación urológica, niñas menores de 5 años y mujeres con infección recurrente o con sospecha de infección complicada.

Ecografia: sospecha de obstrucción o cálculos.

Pielografía y cistografía retrógrada: anomalías urológicas, sospecha de complicaciones como abscesos, litiasis, pionefrosis, cicatrices de PNC o necrosis papilar.

 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


En varón con uretritis y prostatitis.

En mujer sospechar uretritis si disuria solapada o de más de una semana de duración.

La infección cervicovaginal suele presentar flujo, dispareunia, escozor en labios, sin piuria.

La disuria + piuria + urocultivo negativo suele deberse a:

    Cistitis con recuentos bajos

    Uretritis (Chlamydia trachomatis, gonococo, ureaplasma, herpes simplex)

    Cistitis tuberculosa

    Cistitis no bacteriana (cistitis intersticial, cistitis por radioterapia, litiasis, carcinoma)


 
TRATAMIENTO


EN CISTITIS SIMPLE:


No hace falta urinocultivo. Dosis únicas o bien 3-5 días.

Si las molestias persisten, HACER UN SEDIMENTO DE ORINA:

    Si el sedimento es normal, probable vaginitis o irritación uretral

    Si hay piuria, DEBE HACERSE URINOCULTIVO, Gram y Cultivo Thayer-Martin de frotis uretral/vaginal y prueba de IF para Clamydia. INICIAR TTO EMPIRICO CON DOXICICLINA. Si siguen síntomas con cultivos negativos, varias muestras de Lowenstein y cistoscopia/cistografia (para descartar litiasis y neo). EL GERMEN MAS FRECUENTE EN LEUCOCITURIA ESTÉRIL ES LA CLAMYDIA.

EN VARONES DEBE HACERSE SIEMPRE UROCULTIVO. LAS RECURRENCIAS EN VARON SOSPECHAR PROSTATITIS CRONICA. TRATAR DOS SEMANAS.

EN CISTITIS COMPLICADA:


Sospechar colonización renal o pielonefritis subclínica en:

    Niñas menores de 5 años

    Embarazadas

    Diabetes, insuficiencia renal o enfermedad inmunosupresora

    Antecedentes de una complicación urológica o infección recidivante

    Clínica de sdr. cístico de más de 7 días de evolución

    Infección por proteus

En estos casos, mantener 7-10 días el tto. Es necesario practicar urinocultivo con antibiograma antes de iniciar tratamiento.

EN BACTERIURIA ASINTOMÁTICA:


Hacer dos urinocultivos para confirmar. El tratamiento está indicado en:

    Niños

    Embarazadas

    Trasplantados renales

    Previo cistoscopia

    Bacteriuria persistente a los 3-5 días de retirar una sonda urinaria

SCREENING EN PRIMER TRIMESTRE DE MUJER EMBARAZADA.

EN PORTADORES DE SONDA URETRAL:

Tras 30 días, el 100% son bacteriúricos. Sólo tratar si presentan clínica, además de cambiar la sonda.


 
EVOLUCION Y PROFILAXIS


No es necesario urinocultivo posterior en caso de cistitis no complicada.

Las recidivas (20% de las recurrencias) ocurren en las 2-4 semanas siguientes.

Las reinfecciones son más frecuentes en la mujer. Suele ser debido a retención de orina postmiccional.:

Si hay más de tres recaídas al año o más de 2 en 6 meses, o hombres con prostatitis crónica o sometidos a prostatectomía o riesgo de infección grave o de lesión renal, profilaxis

    Relacionada con coito: tmp/smx 40/200 postcoital

    Sin relación con coito: tmp/smx 40/200 diaria o 3 veces a la semana 6 meses.


 

PROSTATITIS

Factores de riesgo: edad 25-45 años, antecedente de uretritis, cistitis o ETS, trabajos con fuertes vibraciones, ciclismo.


 
PROSTATITIS AGUDA


Es la presentación menos frecuente. Gérmen E.Coli. CATEGORIA I DE PROSTATITIS.

Síntomas de sdr. cistítico, de obstrucción uretral leve, dolor o molestias en región perineal. Fiebre y dolor al tacto rectal con próstata aumentada de tamaño.

Diagnóstico:

Por tacto prostático (ante varón con clínica de infección urinaria y fiebre), leucocituria en el sedimento, urocultivo identifica gérmen causal.

Tratamiento 1 mes con quinolona, cefa 2-3 o ampi-genta. Buena hidratación, reposo, AINEs.


 
PROSTATITIS CRÓNICA


Pensar ante varón con ITU de repetición. Es aquella que se presenta durante más de 6 meses.

CATEGORIA II: BACTERIANA. Tratamiento 3 meses.

CATEGORIA IIIA: SDR. INFLAMATORIO, NO BACTERIANA: Es la más común. Hay leucocitos y macrófagos cargados de lípidos.

CATEGORIA IIIB: PROSTATODINIA. Predomina el dolor pélvico.

CATEGORIA IV: PROSTATITIS INFLAMATORIA ASINTOMATICA, precursor de ADENOCARC.


 

PIELONEFRITIS AGUDA

E.Coli.

Dx por la clínica: Escalofríos, fiebre, dolor en la región renal con posible irradiación, síntomas de vías urinarias bajas.

Pueden existir infecciones metastásicas (hueso) y sepsis generalizada. En recién nacidos debe hacerse estudio de anomalías estructurales.

Hemocultivos positivos en 10-25%.

LA PIURIA ES UN DATO NEGATIVO DE GRAN VALOR, pues si no hay obstrucción, EXCLUYE prácticamente la PNA. Cilindros leucocitarios. Hematuria microscópica (suele indicar necrosis papilar), proteinuria. Elevación de la PCR (raro en cistitis), VSG, defecto temporal de concentración urinaria.

Tratamiento: la terapéutica inicial preferentemente ha de ser parenteral. Debe ingresarse ante cualquier complicación o factor de riesgo. Cotrimoxazol 10-14 dias. Imipenem-cilastatina en complicadas. DEBE CONTINUARSE VIGILANCIA PERIÓDICA CON UROCULTIVOS. SI RECAIDA, PROLONGAR TTO 6 SEMANAS.


 

PIELONEFRITIS CRONICA

Puede ser por infección, pero también por fármacos o radiaciones. ES UN DX RADIOLÓGICO: bordes irregulares ASIMÉTRICOS (a diferencia de las nefropatías intersticiales). Es típico: muchos episodios de infección de las vías urinarias, con deterioro de la función renal, piuria y cilindros leucocitarios, PIV con dibujo irregular de la pelvis, ectasia calicial y cicatrices corticales. Lesiones AP características pero no patognomónicas.

Síntomas mínimos, pérdida progresiva de la función renal, HTA y FRECUENTE LA HIPERPOTASEMIA.


 

ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA

En menores de 40 años, Clamydia y luego gonococo.

En mayores de 50-60 años, E.Coli.

Tratamiento: suspensorio, aines, antibióticos. Si sospecha de ETS, tetras mínimo 10 días (100 mg cada 12h) o azitromicina 1gr. monodosis. Si sospecha de infección bacteriana inespecífica, septrim 3 semanas.


 

TUBERCULOSIS RENAL

Es la localización extrapulmonar más frecuente. Siempre es secundario (primario más probable pulmón, vía hematógena). Frecuentemente bilateral.

La lesión precoz se localiza en zonas muy irrigadas: corteza de polo superior. Posteriormente pasa a médula. Se disemina por pelvis. Frecuente afectación unión ureterovesical.

Se caracteriza por: piuria estéril, orina ácida, polaquiuria, epididimitis.

Fundamental detectar el bacilo en orina por Lowenstein (el método más específico es la detección de genoma de la bacteria por PCR).

Síntomas más frecuentes: polaquiuria + disuria. Lo siguiente en frecuencia es la epididimitis.

La localización genital más frecuente es en cola de epidídimo (nódulo indoloro). Se diferencia de la epididimitis inespecífica en que ésta suele ser en cabeza.



Radiologia

Riñón: imágenes en palillo de tambor, riñón mástic, calcificaciones.

Vía excretora y vejiga: uréter arrosariado, uréter en chimenea, imagen en palo de golf, microvejiga, vejiga trigonal por esclerosis del detrusor.



Tratamiento

Se recomiendan ttos cortos. "RIE" (como en la embarazada, pero pauta corta).