LEVE: mayor de 70 ML/MIN

MODERADA: 40-70 ML/MIN

GRAVE: menor de 40 ML/MIN

TERMINAL: menor de 10 ML/MIN

Se puede calcular por la fórmula de Cockroft (peso, edad, creatinina en sangre, sexo) o por la fórmula de MDRD (edad y creatinina en sangre)

Hidroelectrolíticas:

Agua: al inicio hay nictura y polaquiuria por incapacidad de concentrar la orina. En fases avanzadas hay edemas por incapacidad para eliminar líquido.

Acidosis: acidosis metabólica cuando el FG es menor a 20 ml/min. Puede haber alcalosis por vómitos o aspiraciones.

Sodio elevado: se altera poco y sólo en FG muy reducidos.

Potasio elevado: en fases muy avanzadas con FG menor a 10 ml/min.

Metabolismo calcio-fósforo:

Hipocalcemia: por descenso de producción renal de 1,25 (OH)2D2 y por aumento de fósforo.
Hiperparatiroidismo secundario: trata de compensar la hipocalcemia.
Hiperfosfatemia: en FG menores de 20 ml/min.
Osteodistrofia renal: anomalías esqueléticas, más frecuentes en niños. En prediálisis no suele presentar clínica, pero sí radiológicas (35%):
- Osteítis fibrosa quística (por aumento de PTH). Es la osteodistrofia más frecuente en IRC. Aumentan los osteoclastos, fibrosis (tumores pardos), reabsorciones subperiósticas, cráneo en sal y pimienta, descenso de lámina dura dental.
- Osteomalacia por descenso de vitamina D y por aluminio. Osteodistrofia más frecuente en jóvenes. Líneas de Looser (pseudofracturas por hipomineralización).
- Osteosclerosis. Aumento de la masa ósea total. Columna en jersey de rugby.
- Alteración en el crecimiento óseo en los niños. Alteraciones en las metáfisis.

Otras consecuencias:

Amiloidosis por depósitos de beta2 microglobulina en articulaciones en hemodializados (sdr. Túnel carpiano, espondiloartropatía destructiva, quistes óseos).

Fracturas costales espontaneas, calcificaciones metastásicas, dolores óseos, miopatía proximal.

Anemia normicítica normocrómica por descenso de eritropoyetina (microcítica por aluminio)

Alteración de la hemostasia.

Predisposición a infecciones, esplenomegalia, alteración de quimiotaxis (no hay descenso de leucocitos).

HTA. Es la complicación más frecuente de la IRC terminal. Se debe a sobrecarga líquida. EL MAL CONTROL DE LA HTA EMPEORA LA IRC.

Predisposición a ICC.

Arteriosclerosis acelerada por diálisis crónica. La cardiopatía isquémica (IMA) es la causa más frecuente de muerte en diálisis, y luego ACV.

Pericarditis urémica.

Alteración del estado mental, neuropatía periférica sensitivo-motora (lo más precoz es la alteración de la sensibilidad vibratoria distal).

Demencia por diálisis, encefalopatía, hiperexcitabilidad muscular, acatisia, hipo.

Anorexia, vómitos, hipo, náuseas, enfermedad ulcerosa péptica, ascitis refractaria y hepatitis en diálisis crónica.

Endocrinos: aumento de insulina, resistencia a insulina, aumento de pth, aumento de gastrina, aumento de glucagon, aumento de prolactina, disminución de epo, disminución de D3.

Hiperlipemia: aumento de triglicéridos y descenso de HDL.

Alteraciones gonadales (impotencia, amenorrea).

Alteraciones de hormonas tiroideas sin consecuencia clínica.

Cutáneos: piel seca con escarcha, prurito urémico resistente al tto.

RESUMEN:

EL ALUMINIO PRODUCE ANEMIA MICROCITICA, OSTEOMALACIA, DEMENCIA.

LAS MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES Y NEUROLÓGICAS MEJORAN CON LA DIÁLISIS.

LA DIÁLISIS PROVOCA ARTERIOSCLEROSIS ACELERADA, AMILOIDOSIS, ALUMINIO, HEPATITIS, ASCITIS REFRACTARIA.

TRATAMIENTO

Modificación de dosis de antibióticos en Insuficiencia Renal

Sin cambiar de dosis:

CLOXACILINA, CEFTRIAXONA, CLINDAMICINA, MACROLIDOS,

METRONIDAZOL, CLORAMFENICOL, MINOCICLINA, RIFAMPICINA,

ANFOTERICINA B.

Deben evitarse en I.R:

Nitrofurantoina

Tetraciclina

Neomicina

Tambien es preciso ajustar digoxina, alopurinol, aminoglucósidos.

No suele hacer falta en antidepresivos, benzodiacepinas, antiparkinsonianos y valproico.

Tratamiento conservador:

Restricción de líquidos y de proteínas (0.5-1 g/kg/día) en IRC severa.

Para la osteodistrofia renal: hay que conseguir producto calcio x fósforo menor a 75, y bicarbonato mayor a 15. Quelantes del fósforo: hidróxido de aluminio y carbonato cálcico. 1,25 (OH)2 D3 en IRC severas. Paratiroidectomía subtotal. Para evitar la toxicidad por aluminio, se puede usar desferroxiamina si ya está establecida la osteomalacia, o limitar quelantes y tratar el agua de la diálisis.

Para la anemia, EPO si hb inferior a 6-7 o al 20%.

Para la HTA, bajar de 130/80. EL CONTROL ESTRICTO DE LA TA ES PROBABLEMENTE LA MEDIDA CON UNA REPERCUSIÓN MÁS FAVORABLE. Puede requerir IECA, ARA2, betabloqueantes, diuréticos.

En la uremia avanzada añadir bicarbonato o carbonato cálcico para corregir la acidosis metabólica.

No hay que tratar la hiperuricemia asintomática.

Tratamiento sustitutivo:

Indicaciones agudas: hiperpotasemia, acidosis, hipervolemia, encefalopatía. En estos casos es preferible la hemodiálisis.

Indicaciones en casos crónicos por: aclaramiento de creatinina de menos de 5-10, osteodistrofia renal severa, malnutrición y debilidad, hiperpotasemia, acidosis severa, sobrecarga circulatoria, neuropatía periférica importante.

Contraindicaciones de la hemodíalisis (relativas): edad avanzada, psicosis, neoplasias malignas, cirrosis.

Complicaciones de la HD:

Agudas: infección del acceso vascular por estafilococo, aneurisma y trombosis del acceso. Hipotensión (LA MÁS FRECUENTE), Sdr. Desequilibrio (edema cerebral, con cefalea, nauseas, vómitos, se previene con agentes hipertónicos), Sdr. Del primer uso (disnea, dolor torácico).

Crónicas: intoxicación por aluminio, infecciones, arteriosclerosis, pericarditis, enfermedad renal quística, amiloidosis.

Diálisis peritoneal

Ventajas: ausencia de desequilibrios, mayor estabilidad hemodinámica, ausencia de heparina, mejor control de la HTA, de la anemia y de la neuropatía, liberalización de la dieta, ausencia de sed.

Inconvenientes: pérdidas proteicas, sobrecarga de glucosa, aumento de tg y colesterol el primer año, infección, más caro, consume más tiempo.

Complicaciones de la diálisis peritoneal:

Peritonitis estafilocócica. ES EL PRINCIPAL PROBLEMA. ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE ABANDONO JUNTO AL ABURRIMIENTO.
Descenso de la eficacia del peritoneo.
Aumento de presión abdominal (hernias, rectocele, cistocele, hemorroides.
Problemas con el catéter (infección, fugas, malposiciones, hernias).
Dolor lumbar por lordosis exagerada.
Los de la hemodiálisis.