TABAQUISMO

TABAQUISMO                                                                                                               

EPIDEMIOLOGÍA Y CONSECUENCIAS DEL TABAQUISMO

Prevalencia 30%. Hombres de 25-44 años. A menos edad es más frecuente en mujeres.

El 14% de las muertes en España son atribuibles al tabaco.

Primera causa prevenible de enfermedad, incapacidad y muerte prematura en las sociedades industrializadas. Es la causa aislada más importante de muerte en los países desarrollados.

Los fumadores tienen un 70% más de mortalidad (RR 1.7) que los no fumadores. En edades entre 46-64 años RR 3, en mayores de 65 años RR 2. A los 15 años de haber dejado de fumar, ese riesgo se iguala.

Se estima que la mitad de fumadores mueren por el tabaco, y la mitad de estos ente 45 y 54 años. La vida del fumador se reduce en 10-15 años.

La causa más frecuente de muerte atribuible al tabaco son los tumores malignos, y de éstos el cáncer de pulmón. Los fumadores tienen riesgo de cáncer x10.

El tabaco es el factor etiopatológico más importante del EPOC. Produce enfisema centroacinar y eritrocitosis. La primera alteración respiratoria demostrable en fumadores, reversible al suspender el hábito de fumar es la obstrucción de vías aéreas distales. Los exfumadores presentan un descenso de mortalidad por EPOC.

El tabaco es el factor de riesgo más importante de coronariopatía. La mortalidad por cardiopatía isquémica es un 70% mayor en fumadores. La muerte súbita ocurre 2-3 veces más en varones fumadores. La medida aislada más efectiva para reducir el riesgo cardiovascular global de un individuo es el abandono del tabaco. El riesgo coronario se reduce en un 50% tras un año de abandono de tabaco, y se iguala a los 15 años. El tabaco disminuye las HDL.

El tabaco es una causa importante de ACV, sobre todo hemorragia subaracnoidea, y de enfermedad vascular periférica.

Es factor de riesgo de cáncer de larigne, cavidad oral, esófago, estómago, vejiga, riñón, páncreas, cérvix.

Aumenta el riesgo de infecciones respiratorias, úlcera gastroduodenal, osteoporosis.

Tiene efecto protector sobre colitis ulcerosa y Parkinson. Dudosa protección sobre Alzheimer.

Múltiples efectos sobre el embarazo (bajo peso, abortos, muerte perinatal, muerte súbita, retraso desarrollo físico e intelectual….).

El tabaquismo pasivo aumenta la frecuencia de patología respiratoria en los hijos, con riesgo aumentado de enfermedades cardiovasculares y cáncer de pulmón. Los fumadores pasivos tienen más de un 30% de riesgo de enfermedad coronaria.

La nicotina estimula la liberación de dopamina y es el principal factor de dependencia, con efectos sobre el sistema cardiovascular (al igual que el monóxido de carbono).

Los compuestos cancerígenos e irritantes del alquitrán son los responsables de la patología respiratoria.

Fumador: cuando lo ha hecho diariamente durante el último mes, con cualquier cantidad.

Exfumador: al menos un año sin fumar.

Fumador consonante: nunca se ha planteado dejar de fumar, contento con fumar y no tiene conciencia de dependencia.

Fumador disonante: se plantea dejar de fumar.

DESHABITUACIÓN TABÁQUICA

TEST DE MOTIVACIÓN DE RICHMOND

PREGUNTA	PUNTUACIÓN
¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente? NO/SI	0/1
¿Cuánto interés tiene en dejar de fumar? NADA/MUCHO	0/3
¿Intentará dejar de fumar del todo en las próximas 2 semanas? NO/SI	0/3
¿Cree que dentro de 6 meses no fumará? NO/SI	0/3

A PARTIR DE 7/10 PUNTOS SE CONSIDERA MOTIVACIÓN ALTA.

TEST DE FAGESTROM DE DEPENDENCIA

PREGUNTA	PUNTUACIÓN
¿Cuántos cigarrillos fuma? 10 /11-20/21-30/>31	0-3
¿Fuma más por la mañana? Si/no	1-0
Tiempo antes del primer cigarro <5’ /6-30’/ 31-60’ />60’	3-0
¿Qué cigarro le desagrada más no fumar? El primero de la mañana / cualquier otro	1-0
¿Fuma aunque esté enfermo en cama?si/no	1-0
¿Fuma en lugares prohibidos? Si/no	1-0

Una puntuación mayor o igual a 8 indica dependencia elevada. 4-7 moderada.

La detección debe hacerse a partir de los 10 años preguntando cada 2 años. Aquellos mayores de 25 años que nunca han fumado o lo dejaron hace mucho tiempo, no hay evidencia de que sea eficiente preguntar sistemáticamente.

ETAPAS

Precontemplación: sabe que fumar es un problema, pero no es consciente del mismo. No ha pensado cambiar. FUMADOR CONSONANTE.

Contemplación: Está inseguro de si cambiar o no. Se toma conciencia del problema y se presenta el fenómeno de ambivalencia. Suele querer dejarlo en 6 meses pero no en el próximo mes.

Preparación: Se fija una fecha en el próximo mes.

Acción: está intentando dejar de fumar, pero lleva menos de 6 meses sin fumar.

Mantenimiento: lleva más de 6 meses sin fumar.

Extinción: ha desaparecido el deseo de fumar.

Recaída: la mayoría sufren alguna recaida.

Durante el primer año después de dejar de fumar, las personas deben recibir consejos de refuerzo en cada visita.

Se considera exfumadora la persona que lleva al menos 1 año sin fumar.

La intervención más efectiva de los profesionales sanitarios en atención primaria es el consejo breve, firme y claro sobre la necesidad de dejar de fumar.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Existe evidencia para recomendar la utilización de terapia sustitutiva con nicotina en fumadores que estén dispuestos a realizar un serio intento de abandono y que consuman 10 o más cigarrillos diarios y en los que no existan contraindicaciones.

CHICLES DE NICOTINA

Escasa capacidad de dependencia. Su uso correcto alivia la ansiedad. Es seguro (no aumenta el riesgo cardiovascular incluso usándolo durante 5 años).

·       En fumadores de 10-19 cigarrillos/día y Fagestrom <=3, 8-10 chicles de 2mg al día durante 8-10 semanas, reduciendo progresivamente a partir de la cuarta semana.

·       En fumadores de 20-30 cigarrillos/día y Fagestrom 4-6, un chicle de 4 mg cada 90 minutos mientras esté despierto, durante 12 semanas, reduciendo de forma gradual a partir de la sexta semana.

·       En fumadores de más de 30 cigarrillos/día, con 7 o más puntos, chicle de 4 mg cada 60 minutos mientras esté despierto, durante 12 semanas, reduciendo progresivamente a partir de la octava semana.

PARCHES DE NICOTINA

Se recomienda cambiar diariamente la región donde se aplica el parche para evitar erosiones de la piel.

Ojo, no han demostrado beneficio en dependencia severa.

Deben usarse al menos durante 6-8 semanas y no más de 12 semanas (no incrementa las posibilidades de éxito).

No es adictivo.

No es eficaz para controlar la ansiedad. No se alcanza la concentración de equilibrio en plasma hasta 2-3 días después de aplicar los parches.

·       En fumadores leves, utilizar parches de 24horas, a dosis de 21 mg/día durante 6 semanas, luego 14 mg/día 2 semanas y después 7 mg/día una semana.

·       En fumadores moderados, extender 2 semanas más los parches de 21 mg/día.

NEBULIZADOR NASAL

Muy eficaz para combatir la ansiedad. Muy recomendable en casos de dependencia alta.

Su utilización durante más de 6 meses puede producir dependencia.

La primera semana suele producir efectos adversos (irritación, rinorrea, lagrimeo, estornudos,…).

Tratamiento durante 10-12 semanas, luego reducir progresivamente dosis durante 3 meses más.

Se recomienda dosis cada hora de 1-4 mg.

CONTRAINDICACIONES DE LA TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA

Embarazo, lactancia, enfermedades cardíacas graves, infarto de miocardio reciente, angina de pecho inestable, insuficiencia cardiaca avanzada, arrítmicas cardíacas graves, accidente cerebrovascular reciente, úlcera péptica activa, trastornos en la articulación de la mandíbula.

BUPROPIÓN

Empezar 1-2 semanas antes de dejar de fumar y prolongarlo 7-8 semanas.

Sirve para cualquier grado de dependencia.

Muy indicado si se asocia depresión o alcoholismo.

Bien tolerado en pacientes con enfermedad cardiovascular y EPOC.

Ojo, el insomnio y la sequedad de boca son efectos adversos dependientes de la dosis.

CONTRAINDICACIONES

Trastorno convulsivo actual o antecedentes.

Tumor SNC.

Pacientes en proceso de deshabituación alcohólica o de retirada de benzodiacepinas o fármacos similares.

Diagnóstico actual o previo de bulimia o anorexia nerviosa.

Historia de trastorno bipolar.

Cirrosis hepática grave.

Tratamiento con IMAO.

·       En baja y moderada dependencia, 150 mg dos veces al día durante 7-9 semanas.

·       En alta dependencia, 150 mg dos veces al día durante 9-12 semanas.

·       En ancianos y pacientes con insuficiencia hepática grave, 150 mg días alternos.

OTROS

Methoxsalen, vacuna antinicotina.

Vareniclina: el principal efecto adverso son las náuseas.

SEGUIMIENTO

Hacer seguimiento en las primeras dos semanas, pues es cuando recaen la mayoría.

De todos los marcadores biológicos para valorar la abstinencia tabáquica, los más útiles en la práctica clínica son:

·       CO en aire espirado: el corte es 10 ppm en las horas finales del día

·       Carboxihemoglobina: el corte es 1,77%

Ambos permiten evaluar la abstinencia en las últimas 24-48 horas.

·       Cotinina sérica y en orina: principal metabolito de la nicotina, por lo que es el marcador más específico del humo del tabaco. Al disponer de vida media más prolongada, permiten valorar la abstinencia en los últimos 4 días. La cotidina urinaria es la mejor manera de valorar la exposición al aire contaminado por el tabaco en fumadores pasivos.