FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Los factores de riesgo permiten establecer una relación de causa-efecto. Si aumentan la probabilidad de enfermar se llaman factores de riesgo, y si la disminuyen, factores protectores.

Debe cumplir que: debe variar junto con la enfermedad, debe preceder en el tiempo, no ha de ser enteramente debida a fuentes de error.

Los factores de riesgo aumentan la probabilidad de padecer determinada enfermedad, mientras que los factores pronósticos predicen su curso.

Los marcadores de riesgo son variables endógenas no controlables, que definen a los individuos particularmente vulnerables. Indican un aumento del riesgo para padecer una enfermedad, aunque no tienen influencia directa en su producción (edad, sexo).

El indicador de riesgo evidencia la presencia temprana de la enfermedad, es un signo precursor de la enfermedad, evidencia el estado preclínico, sin influir en su producción (ej: manchas de Koplic).

Riesgo coronario restringido: angor inestable, IMA, muerte por enfermedad coronaria.

Riesgo coronario total: restringido + angor estable.

Riesgo cardiovascular: total + ictus y enfermedad vascular periférica.

RIESGO CARDIOVASCULAR = RIESGO CORONARIO TOTAL x 1.3

Las enfermedades del sistema circulatorio son la primera causa de muerte en España (la segunda los tumores).

El 60% de la mortalidad cardiovascular total es por isquémia del corazón y ACV. La isquémica es la que ocasiona mayor número de muertes cardiovasculares, debido a que ha habido un mayor descenso relativo de muertes por causa cerebrovascular. En mujeres todavía predomina la causa cerebrovascular.

Los factores de riesgo más importantes son: tabaquismo, hipercolesterolemia/dieta, HTA.

Los marcadores de riesgo más importantes son edad y sexo.

FACTORES MODIFICABLES	FACTORES NO MODIFICABLES
HTA, tabaco, dislipemia, obesidad, diabetes	Edad, sexo masculino, mujer postmenopáusica, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, historia personal de enfermedad coronaria

Factores de riesgo cardiovascular utilizados para la estratificación del riesgo (Sociedad Europea HTA 2007):

• TA
• Presión del pulso en ancianos
• Edad (varones >55, mujeres >65)
• Tabaco
• Dislipemias (CT >190 o LDL >115 o HDL <40 en varones y <46 en mujeres, TG >150)
• Glucosa basal 102-125
• Prueba de tolerancia a la glucosa anormal
• Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz (V <55a, M <65a)
• Obesidad abdominal (perímetro cintura V>=102cm, M >=88)
• Diabetes mellitus

La agrupación de 3 de estos factores de riesgo (obesidad abdominal, glucosa, TA <130/85, HDL y TG) indica síndrome metabólico

JNC VII incluye inactividad física y dtasa de filtrado glomerular <60.

Afectación de órganos diana (Sociedad Europea HTA 2007):

• HVI
• Demostración ecográfica de engrosamiento de la pared arterial (IMT carotídeo >=0.9mm) o placas de aterosclerosis
• Velocidad de la onda de pulso carotídeo-femoral >12
• Indice tobillo brazo <0.9
• Elevación ligera de la creatinina
• Microalbuminuria (30-300 mg/24h) o índice albúmina-creatinina V>=22 M>=31

• Enfermedad cerebrovascular
• Cardiopatía
• Nefropatía (nefropatía diabética, proteinuria, IR V>1.5 M>1.4)
• Arteriopatía periférica
• Retinopatía avanzada

Individuos de riesgo alto/muy alto:

• PAS >= 180 y/o PAD >= 110
• PAS >160 con PAD <70
• DM tipo 1 con microalbuminuria / DM tipo 2.
• Síndrome metabólico
• 3 o más factores de riesgo
• Una o varias de las siguientes lesiones subclínicas de órganos:
• HVI (sobre todo si ecg tiene sobrecarga o en ecocardio es concéntrica)
• Signos ecográficos de engrosamiento de la pared o presencia de una placa en la arteria carótida
• Aumento de la rigidez arterial.
• Aumento moderado de la creatinina sérica.
• Reducción de la filtración glomerular o el aclaramiento de creatinina
• Microalbuminuria o proteinuria
• Enfermedad cardiovascular o renal establecida

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Cálculo del riesgo cardiovascular

Framingham: sobreestima el riesgo coronario en la población española. Infravalora el riesgo en diabéticos.

PcoAPPS recomienda SCORE para países de bajo riesgo y utilizando el colesterol total.

Se ha publicado la calibración de la tabla SCORE para España, con un riesgo un 13% más alto que el obtenido en las tablas SCORE para países de bajo riesgo, observándose más diferencias en V>55 años.

La sensibilidad y especificidad de las tablas de riesgo es en torno al 65-75%.

Identificación de RCV: oportunista.

SCORE/FRAMINGHAM/REGICOR

SCORE estima riesgo de mortalidad cardiovascular a los 10 años (coronarias y ACV). Incluye 5 variables: edad, sexo, PAS, tabaco, colesterol total. Son para prevención primaria.

Dado que predicen mortalidad, el umbral de alto riesgo se establece en >= 5% en lugar del 20% de Framingham.

Framingham y REGICOR estiman el riesgo de evento coronario total a los 10 años.

Riesgo de complicaciones a 10 años.

	Bajo	Moderado	Alto	Muy Alto
Framingham	<15%	15-20%	20-30%	>30%
SCORE	<4%	4-5%	5%-8%	>8%

Limitaciones del SCORE: sólo se puede aplicar a personas entre 40-65 años. No tiene en cuenta la morbilidad (mide riesgo de muerte). No tiene en cuenta la diabetes.

	Framingham	Score	Regicor
Edad	35-74	40-65	35-74
Riesgo elevado	>20%	>=5%
VARIABLES
Edad	+	+	+
Sexo	+	+	+
PAS	+	+	+
Colesterol total	+	+	+
HDL	+		+
Diabetes	+		tipo2
Tabaquismo	+	+	+
HVI	+
Estima	riesgo coronario  total a 10 años	riesgo de mortalidad  CV a los 10 años	riesgo coronario  total a 10 años

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Prioridades en prevención cardiovascular

1. Pacientes con enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular arteriosclerótica
2. Pacientes con riesgo alto cardiovascular
• Score >=5%
• Elevación acusada de un factor de riesgo:
• CT>=320 o LDL>=240
• PA >=180/110
• DM tipo 1 con microalbuminuria o DM tipo 2 
3. Pacientes con RCV moderado
• Presentan tabaquismo o algún factor de riesgo con una elevación menos intensa (dislipemia, HTA) y un riesgo CV <5%
4. Pacientes con RCV bajo: sin factores de riesgo CV

INDICACIÓN DE TRATAMIENTO FCOS	LDL- INICIAR TTO	LDL-OBJETIVO	TA- INICIAR TRATAMIENTO	TA- OBJETIVO
Enfermedad cardiovascular	>=100	<100	>=140/90	<130/80
Riesgo alto	>=130	<130	>=140/90	<130/80
DM	>=130	<100	>=140/90	<130/80
Riesgo moderado	>=240	<130	>=150/95	<140/90

Actuación en el paciente con enfermedad cardiovascular

• Antiagregantes: ante cualquier manifestación de enfermedad cardiovascular. Si hay contraindicación formal, utilizar clopidogrel. Tras implantación de stent, doble antiagregación durnate algunos meses. En pacientes asintomáticos de alto riesgo puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares, especialmente si son diabéticos, tienen HTA controlada o son varones con múltiples factores de riesgo cardiovascular.
• Anticoagulantes: en pacientes con alto riesgo tromboembólico.
• Bloqueadores beta: en pacientes con cardiopatía isquémica.
• Inhibidores de la ECA: en pacientes con insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular izquierda asintomática.