ARRITMIAS

Causa cardiaca más frecuente de síncope.

Taquicardia sinusal

<100 lpm. Ocasionalmente se pueden emplear betabloqueantes y ansiolíticos.

Extrasístoles

Es la arritmia más frecuente. Más frecuentes las ventriculares.

Latido ectópico y prematuro con pausa compensadora.

Un importante porcentaje se dan en personas sin patología cardiaca.

Pueden ser asintomáticos, dar sensación de palpitaciones o bien de paro.

Extrasístoles supraventriculares

Suelen preceder a la FA. Se asocian a crecimiento de AI. Suelen ser asintomáticas.

Retirar tóxicos.

Extrasístoles ventriculares

Hay aumento de muerte súbita si se asocia a enfermedad coronaria, en especial tras IMA, así como en las miocardiopatías. Mayor gravedad en las multiformes, en salvas o si son frecuentes.

Tratamiento

Si hay cardiopatía o son sintomáticas es aconsejable tratar con atenolol, propafenona o verapamilo. Puede usarse un ansiolítico.

Taquicardia supraventricular

Si asienta sobre cardiopatía de base puede producir angor hemodinámico.

Se trata con maniobras vagales, adenosina y verapamilo. Si es crónica, ablación.

La más frecuente es la paroxística y generalmente en sanos.

Es más frecuente en WPW, en cuyo caso se trata con VERAPAMILO (otras arritmias asociadas a WPW, aunque menos frecuentes: FA paroxística, TV – tratar con procainamida - ).

Adenosina

Ineficaz en el tratamiento del flutter y FA. Contraindicado en asma bronquial, bloqueo AV de 2-3 grado o enfermedad del seno salvo portadores de marcapasos y en tratados con dipiridamol.

Verapamilo

Se usa si está contraindicada la adenosina. Debe haber buena función ventricular y no estar tomando betabloqueantes.

Cardioversión eléctrica urgente

Si FV>120lpm mal tolerada o con QRS ancho (tratar como TQ ventricular). 100-200-360J.

Fibrilación auricular

Arritmia más frecuente tras las extrasístoles.

Primera causa de embolismo arterial de origen cardiaco.

Arritmia más frecuente en AP y en urgencias.

ECG con ondas f, FC 400-700, respuesta ventricular 120-160.

La FA permanente se observa en la cardiopatía aterosclerótica, la enfermedad valvular reumática y en la HTA.

La FA esporádica en alcoholismo, pericarditis aguda, hipertiroidismo e IMA.

La FA paroxística en WPW y desencadenante vagal o simpático.

Tratamiento

Si hay alteración hemodinámica, cardioversión.

Si está hemodinámicamente estable y se inició hace menos de 48h, disminuir frecuencia ventricular con verapamil, digital o betabloqueante. A continuación, intentar conversión con quinidina o flecainida (no emplearlos como primer paso pues por su posible efecto vagolítico pueden aumentar la FV) y si fracasan cardioversión eléctrica.

Si hemodinámicamente estable y se inició hace más de 48h O PRESENTA CARDIOPATÍA PREVIA, anticoagular desde 2 semanas antes hasta 3 semanas después, como mínimo, del intento de cardioversión. Si se realiza ecocardio transesofágica y se demuestra que no hay trombo en aurícula, no hace falta anticoagular previamente a la cardioversión.

Tras ritmo sinusal, puede emplearse amiodarona o flecainida (en pacientes sin cardiopatía) para prevenir las recidivas.

En pacientes que no se consigue cardioversión (más frecuente en ancianos, cardiopatía reumática de larga evolución, aurículas muy dilatadas, FA aislada crónica) se debe controlar la respuesta ventricular con digital, betabloqueantes o calcioantagonistas.

Clasificación de riesgo de embolismo y criterios de anticoagulación

RIESGO ALTO	RIESGO MEDIO	RIESGO BAJO
>75 años HTA Antecedente ACV o TIA o embolismo sistémico Válvula protésica Valvulopatía mitral reumática Disfunción ventricular izda	65-75 años DM Cardiopatía isquémica	Edad < 65 años sin cardiopatía ni FRCV

RIESGO	TRATAMIENTO
Sin factores de riesgo	AAS
Un factor de riesgo medio	AAS vs ACO
Resto	ACO con INR 2-3

Flutter

Ritmo rápido, regular, organizado. FC 300lpm. Morfología en dientes de sierra. FV 150lpm

Menos riesgo de embolismo.

Tratamiento con cardioversión eléctrica sincronizada o farmacológica con amiodarona.

Taquicardia auricular multifocal o ritmo auricular caótico

Suele aparecer en ancianos y EPOC. 100-300 lpm y ondas P con al menos 3 morfologías diferentes.

No suele haber alteraciones hemodinámicas. Tiende a progresar a FA.

El tratamiento se basa en digital, verapamil, propanolol o quinidina para evitar pasar a FA y controlar la FV.

Taquicardia ventricular

3 o más extrasístoles ventriculares, a frecuencia superior a 100lpm.

Todos iguales (monomorfa) o de distinta morfología (polimorfa).

Con frecuencia hay disociación AV.

Las maniobras vagales no son efectivas.

Taquicardia ventricular no sostenida

Duración máxima de 30 seg. Suele ser asintomática, sin cardiopatía de base y no suele requerir tratamiento.

Taquicardia ventricular sostenida

Dura más de 30 segundos o bien requiere su interrupción por deterioro hemodinámico severo. Suele tener cardiopatía isquémica de base y ser sintomática.

Si alteración hemodinámica, cardioversión inmediata. Si está estable, procainamida.

En pacientes isquémicos con TV sostenida, el desfibrilador implantable disminuye la mortalidad.

Bradicardia sinusal

FC <60. Atletas y ancianos. Buen pronóstico.

Bloqueos AV

Bloqueo AV de primer grado

PR alargado >0.20 (niño >0.18, anciano >0.22).

En cardiopatía, fármacos (digital, betabloqueantes, amiodarona, verapamil, distiazem), atletas, idiopático.

Buen pronóstico.

Bloqueo AV de segundo grado

Wenckeback o Mobitz I

Alargamiento progresivo hasta que una onda P queda bloqueada. Mejor px.

Mobitz II

Una o varias ondas P no conducen. Suele evolucionar a bloqueo completo, por lo que requiere marcapasos.

Bloqueo AV de tercer grado

Disociación AV completa. Marcapasos.

Síndrome de preexcitación de WPW

La conducción se produce por vía accesoria entre aurículas y ventrículos.

PR corto y ascenso empastado del QRS (onda delta).

Arritmias asociadas: la más frecuente la TSVP (tratar con verapamil, digoxina o propanolol iv), taquicardia con complejo QRS ancho (tratar con procainamida iv), FA paroxística.

Clasificación de antiarrítmicos

I: anestésicos locales	II: betabloqueantes	III: prolongan pot.acción	IV:calcio antagonistas
A:Quinidina, procainamida, disopiramida B:Lidocaina, DPH C:Flecainida, propafenona		Amiodarona Sotalol Bretilio	Verapamil Diltiazem Bepridil