Los lípidos son la mayor fuente de energía metabólica.
Las lipoproteínas son macromoléculas cuya función es empaquetar los lípidos insolubles en el plasma y transportarlos desde el intestino y el hígado a los tejidos periféricos y, desde éstos, devolver el colesterol al hígado para su eliminación del organismo en forma de ácidos biliares.
| LIPOPROTEÍNA | QUILOMICRONES | VLDL | LDL | HDL |
| Componentes principales | Triglicéridos exog. | TG endog | ésteres de CT de hígado a tejidos | ésterel de CT de tejidos a hígado |
| Apoproteínas fundamentales | A, B48, C, E | B100, C, E | B100 | A, C, D, E, F, G |
Según su movilidad electroforética: Quilomicrones, prebeta (VLDL), beta ancha (IDL), beta (LDL), alfa (HDL).
La mayor parte de la grasa que se ingiere se halla en forma de triglicéridos. En la luz intestinal, por la acción enzimática de la lipasa pancreática, estos TG son hidrolizados a ácidos grasos y 2-monoglicéridos. Los ácidos grasos pasan inmediatamente a la circulación portal y son transportados en el plasma unidos a la albúmina. Los ácidos grasos de cadena larga son rápidamente esterificados formando TG. La mayor parte del colesterol es también reesterificado por acción de la enzima acilcoenzima A colesterol-aciltransferasa (ACAT).
Los quilomicrones son secretados al sistema linfático de la mucosa intestinal, a partir del cual alcanzan el conducto torácico y, finalmente, el torrente circulatorio, entran en contacto con la lipoproteinlipasa. La lipoproteínlipasa es una enzima fijada en la membrana de las células del endotelio capilar de los tejidos adiposo, muscular y otros, que hidroliza los triglicéridos de los quilomicrones, permitiendo que los ácidos grasos derivados de ellos penetren en el tejido adiposo como almacenamiento energético o en el tejido muscular para la producción de dicha energía.
El quilomicrón residual finaliza su etapa metabólica en el hígado.
Los triglicéridos, junto a ésteres de colesterol pasan a formar parte de VLDL, que a través de la LPL pasan a IDL.
Los quilomicrones transportan los lípidos al hígado, desde éste las VLDL, IDL y LDL llevan los lípidos endógenos a los tejidos y finalmente, las HDL captan colesterol depositado en los tejidos y lo vehiculizan al hígado, donde será reutilizado o excretado por la vía biliar.
Clasificación de hiperlipemias
| PREVENCION PRIMARIA | Normocolesterolemia Hipercolesterolemia límite Hipercolesterolemia definida | CT <200, LDL <130 CT 200-249, LDL 130-159 CT >= 250, LDL >= 160 |
| PREVENCION SECUNDARIA y diabetes | Hipercolesterolemia definida | CT >200, LDL >= 130 |
Para triglicéridos se consideran normales <200 (en prevención secundaria y diabetes <150), 200-1000 riesgo coronario, >1000 riesgo de pancreatitis.
HDL <40 en hombres y <46 en mujeres son marcadores de riesgo CV aumentado.
El grado de tratamiento es alto (75%) pero el grado de control es bajo (33%).
El grado de control es menor en los sujetos de mayor riesgo.
| FENOTIPO | LIPOPROTEINAS AUMENTADAS | ELECTROFORESIS | ASPECTO DEL SUERO |
| I | Quilomicrones | no se desplaza | lechoso |
| IIa | LDL | beta | transparente |
| IIb | VLDL y LDL | transparente | |
| III | IDL | beta ancha | opalescente |
| IV | VLDL | prebeta | opalescente |
| V | Quilomicrones y VLDL (IV+I) | opaco |
| Alteración genética | Prevalencia | Fenot | CT | TG | Riesgo CV | Her | defecto bioquímico |
| Hiperquilomicronemia familia | rara | I | ↑↑↑ | No (pancreatitis) | ar | LPL | |
| Hipercolest. familiar monogénica (prev familiares primer grado 50%) | 0,2 | IIa | ↑ | Muy aumentado | AD | receptor LDL | |
| Hipercolest. poligénica (prev familiares primer grado 10-20%) | 5 (85% de las formas primarias) | IIa | ↑↑ | ⌀/↑ | Aumentado | aumento síntesis LDL | |
| Hiperlipemia familiar combinada (prev familiares primer grado 50%) | 1,5 | IIa,IIb,IV | ⌀/↑ | ⌀/↑ | Aumentado | AD | aumento síntesis apoB |
| Hipertrigliceridemia familiar | 1 | IV | ⌀/↓ | ↑↑ | Bajo (pancreat) | AD | descenso catabolismo VLDL |
| Disbetalipoproteinemia familiar | rara | III | ↑↑ | ↑↑ | Aumentado | ar | descenso catabolismo IDL |
Hiperquilomicronemia familiar
Xantomas eruptivos, lipemia retinalis, hepatosplenomegalia, pancreatitis. Hipercolesterolemia familiar monogénica
Xantomas tendinosos, xantelasmas, arco corneal, no asociación con HTA ni obesidad ni diabetes. Se manifiesta desde nacimiento.
Hipercolesterolemia poligénica (65%)
Xantelasma, no suele haber xantomas, se asocia con HTA, obesidad y diabetes, arco corneal
Hiperlipemia familiar combinada
Xantelasma, se asocia con HTA, obesidad y diabetes, arco corneal.
Hipertrigliceridemia
Xantomas eruptivos, lipemia retinales, hepatoesplenomegalia.
Disbetalipoproteinemia familiar
Xantomas tuberosos, palmares, tendinosos, xantelasmas.
Hiperlipemias secundarias (20%)
| I | LES |
| IIa | anorexia nerviosa, COLESTASIS, glucocorticoides, hipotiroidismo, hepatoma, Cushing, cobre alto, sdr. nefrótico |
| IIb | déficit de GH, glucocorticoides, sdr. nefrótico, Cushing |
| III | gammapatias monoclonales, hipotiroidismo (raro) |
| IV | acromegalia, alcohol, anticonceptivos, diabetes, diuréticos, IRC, bulimia, ferritina alta. |
| V | alcohol (poco frecuente), anticonceptivos (poco frecuente), diabetes (poco frecuente), bulimia |
Hiperlipemia como factor de riesgo coronario
CT/HDL >5 en hombre y >4,5 en mujeres
LDL/HDL >3,5 en hombre y > en mujeres
Los triglicéridos son factor de riesgo coronario independiente. Demuestran una asociación positiva y fuerte con la cardiopatía isquémica y relación inversa con HDL.
Los principales factores de riesgo coronario segun ATP III son: edad, historia familiar prematura (varones <55 o mujeres <65 de primer grado), tabaquismo, HTA, HDL bajo, DM.
Diagnóstico de hiperlipemia
Fórmula de Friedwald: LDL = CT - (HDL+TG/5) no es aplicable si TG >400, si hay hiperlipemia tipo III, hiperquilomicronemia o el paciente es homocigoto para la apoE.
Se puede calcular el colesterol noHDL, que es el colesterol trasportado por las lipoproteinas que tienen apoB. Puede calcularse para TG>400. Los valores de corte son 30 mg/dl superiores al del LDL.
Si hay un proceso intercurrente, posponer la analitica 3 semanas (3 meses si fue algo grave).
Los valores de lípidos en el embarazo solo son interpretables después de la lactancia.
Según el PAPPS, se recomienda realizar determinación de colesterol total sérico al menos una vez en los varones antes de los 35 años y en las mujeres antes de los 45 años. Después se determinará cada 5-6 años hasta los 75 años de edad. En mayores de 75 años se realizará una determinación si no se había practicado ninguna anteriormente. Con independencia de la edad debe hacerse si hay antecedentes familiares de cardiopatía isquémica o muerte súbita precoz, si hay diabetes o presencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
Se recomienda cribado de colesterol en menores y adolescentes ante:
- antecedentes familiares de enfermedad CV prematura en padres o abuelos.
- padre o madre con dislipemia genética con alto riesgo cardiovascular
- imposibilidad de obtener una historia familiar, especialmente si presentan otros factores de riesgo
EN ATENCIÓN PRIMARIA, LA ÚNICA DISLIPEMIA PARA LA QUE SE RECOMIENDA EL CRIBADO SISTEMÁTICO ES LA HIPERCOLESTEROLEMIA. NO ES NECESARIO EL AYUNO PREVIO.
EN PREVENCIÓN SECUNDARIA SE PEDIRÁ EL PERFIL LIPÍDICO
Tratamiento
El tratamiento hipolipemiante solamente se ha mostrado eficaz para prevenir eventos coronarios.
El objetivo terapéutico en enfermedad cardiovascular y en DM es LDL <100, y en riesgo moderado o alto LDL <130.
La indicación de tratamiento es ante LDL >240 (descartar causa secundaria) o LDL <240 con riesgo coronario a los 10 años >10% (Regicor) tras 3-6 meses de medidas HD.
Si alto riesgo, ante LDL>100 se recomiendan fármacos a la vez que cambios en el estilo de vida.
Si los triglicéridos están elevados o el HDL bajo se puede combinar fibratos o nicotínico.
Si CT <200, controles cada 5 años.
Si TG >1000, repetir en 2 semanas (valorar transgresión dietética) y si persiste, FIBRATOS. Si no persiste, control anual, salvo que sea una hiperlipemia familiar combinada o disbetalipoproteinemia, DM y HDL <40, cardiopatía isquémica o antecedentes personales de pancreatitis, en cuyo caso se pauta FIBRATOS.
Si TG 200-1000, medidas conservadoras 6 meses, si bajan de 200 control a los 2 años. Si TG >200 actuar como en el párrafo anterior.
Seguimiento
En RCV alto y prevención secundaria, controles clínicos cada 3 meses y analíticos cada 6 meses.
En RCV moderado controles clínicos y analíticos cada año.
En RCV bajo controles clínicos y analíticos cada 2 años.
Prevención secundaria
Objetivos: LDL <100, CT < 175, TG <150, HDL >40 en hombres y >46 mujeres.
Medidas no farmacológicas
En prevención secundaria la fase sin fármacos no debe superar los 3 meses. Si LDL>100 se puede empezar conjuntamente.
El beneficio en prevención secundaria está bien establecido, pero en prevención primaria la intervención dietética no ha demostrado ser eficaz para reducir la morbimortalidad coronaria.
Grasas
Sólo el 30% de las calorías. Reducir las grasas saturadas a menos del 10% de las calorías.
La ingesta diaria de colesterol debe ser menor de 300 mg/día en hipercolesterolemia y de 500 en hipertrigliceridemia.
Hidratos de carbono
Se comporta de forma neutra (salvo excesos). Aumentar el porcentaje de los de absorción lenta.
Proteínas
No más del 10-20% y preferentemente vegetales, de pescdo o de ave.
En hipertrigliceridemia
Restricción calórica en obesos, evitar consumo de alcohol, evitar ciertos fármacos (anticonceptivos orales), tratar la DM.
Reducir ingesta de alcohol
<30g/d se ha relacionado con menor riesgo coronario.
El HDL aumenta con la ingestión moderada de alcohol.
Ejercicio físico
Reduce LDL y aumenta HDL.
Tabaco
El tratamiento deshabituador es la medida más eficaz desde el punto de vista de enfermedad isquémica cardiaca que la de instaurar dieta hipolipemiante.
Aumenta el fibrinógeno, CT, TG, disminuye HDL, potencia los efectos hiperlipemiantes de betabloqueantes y diuréticos.
Medidas farmacológicas
No debe instaurarse tratamiento farmacológico en niños, salvo hipercolesterolemia familiar, ni en embarazadas.
Los fármacos hipolipemiantes, si están indicados, deben tomarse indefinidamente.
| EFECTO | USO | OTROS | |
| RESINAS colestiramina colestipol filicol | ↓absorción. Interrumpen ciclo enterohepático ↓LDL ↑HDL y VLDL | Hipercolesterolemia moderada ANTES DE COMIDAS NIÑOS. | Pueden subir TG. No administrar en disbetalipoproteinemia No CI en IR ni hepática. ESTREÑIMIENTO. DÉFICIT DE VITAMINAS A,D,E,K Interacciones con fármacos. |
| INHIBIDORES ABSORCION ezetimiba | Baja LDL, subo HDL, reduce TG | Asociado a estatina cuando subida de estatinas tiene EA CON O SIN COMIDA | No interacciones P450. Asociando estatina con ezetimiba desciende más el LDL que doblando dosis. No estreñimiento ni flatulencia. No altera vitaminas. CONTRAINDICADO en IH moderada-grave, embarazo, lactancia y menores 10a. |
| INHIBIDORES HMGCOA lovastatina,... | ↓CT, LDL, VLDL ↑HDL. Desciende PCR efecto pleiotrópico (mejora función endotelial y parámetros de trombosis e inflamación) Inhibe el paso a través de la pared intestinal, tanto del colesterol de dieta como del de origen biliar | Hipercolest. Hiperlip. comb. Disbeta | Inhibe enzima principal para síntesis colesterol, aumentan receptores LDL, desciende LDL plasmático. Hepatotoxicidad es el EA grave más frecuente. El más grave es miopatía (más frec. si se asocia a ciclosp o fibrato) Retirar si transaminasas x3. Más frec: cefalea, alt intest, insomnio, rash cutáneo, prurito, artralgias. Controles a los 0-3 y cada 6 meses. CI en IH, secreción biliar reducida, embarazo, lactancia, niños. Potencian warfarina y aumentan digoxina salvo prava y fluva. |
| FIBRATOS fenofibrato,... | Activan receptores nucleares PPARa, inhibiendo síntesis hepática de VLDL y aumentan su catabolismo. Potencian LPL. Favorecen excreción biliar colesterol. ↓VLDL y TG, algo CT y eleva HDL. | Hipertg, hiperlip combinada, hipercol, disbeta. No sirven en quilomicronemia primaria por déficit congénito de lipasa (USAR OMEGA 3) | Potencian anticoag. EA: hipoglucemias en diabéticos, intol digestiva, litiasis biliar (clofibrato), elevación transam, miositis, retención líquidos. CI en IR, hepatopatías, embarazo, lactancia. |
| AC. NICOTÍNICO | ↓CT, LDL, TG ↑HDL (EL QUE MAYOR ELEVACION DA) | hipercol, hipertg, hiperlip combinada NIÑOS | inhibe la lipasa de tej. periféricos. sofocos, intolerancia gástrica, cefaleas, aumento transam. CI en enf. hepática, úlcus, diabetes, hiperuricemia, diátesis hemorrágica. NO DAR CON ESTATINAS. |
| PROBUCOL | ↓CT, LDL, HDL | hipercol | Síntomas GI. Prolonga QT y aumenta riesgo de arritmias ventriculares. Hace regresar xantomas tendinosos y cutáneos. CI hepatopatías, cardiopatías, embarazo, niños, mujeres en edad fértil. |
Si TG >400 es preferible usar fibratos, si no, estatinas.
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