HEMOSTASIA

HEMOSTASIA PRIMARIA

Interacción entre vaso lesionado y plaquetas.

VASOS

Secreciones del endotelio: Factor Von Willebrand (adhesión plaquetaria y transportador del factor VIII), PGI2 (antiagregante plaquetario más potente que se conoce), trombomodulina, activador del plasminógeno.

DIÁTESIS VASCULOPÁTICAS

HEREDITARIAS

Telangiectasia hemorrágica hereditaria (Rendu-Osler-Weber, Autosómica dominante), Ehler-Danlos, Marfan.

ADQUIRIDAS

Escorbuto, corticoides, púrpura senil de Bateman.

INMUNOPÁTICAS

Vasculitis leucocitoclástica (asociada a AR, LES, neoplasias, infecciones, VHB, estreptococo A, penicilina; Schonlein-Henoch = rash purpúrico en EEII y nalgas, simétrico, dolor abdominal cólico, artralgias/artritis, nefritis IgA con hematuria).

PLAQUETAS

Vida media de 12 días (unas 10 veces menos que el hematíe).

Elementos formes de la sangre de menor tamaño.

Funciones: adhesión, activación y liberación de sustancias por estimulación de trombina IIa (serotonina, tromboxano A2, ADP, fosfolípidos), agregación.

DIÁTESIS PLAQUETOPÁTICAS

TROMBOCITOPENIAS

Las trombocitopenias son la causa más frecuente de diátesis hemorrágica adquirida y de la prolongación del tiempo de hemorragia (<20.000 riesgo de sangrado espontáneo, <50.000 riesgo de sangrado postrauma).

Puede deberse a:

Disminución de la producción en M.O.:

Afectación medular global: anemia aplásica, leucemia,…

Fármacos/tóxicos: las tiazidas son la causa más frecuente de trombopenia asociada a fármacos.

Trombopoyesis ineficaz: anemia megaloblástica, hemoglobinuria paroxística nocturna, síndromes mielodisplásicos, etc.

Aumento de la destrucción periférica (ELEVACIÓN DE MEGACARIOCITOS):

Inmune: Drogas (quinidina), Virus (VIH), Autoanticuerpos (PTI, Evans = anemia hemolítica + PTI), Colagenosis, Postransfusional, Neonatal

No inmune: SHU, PTT, CID, hiperesplenismo, VÁLVULAS CARDIACAS.

PTI

Es la diátesis plaquetaria más frecuente.

Se produce por Ac antiplaquetas IgG e IgM. El lugar principal de eliminación es el bazo (IgG), pero es poco típica la esplenomegalia. Debe haber ausencia de otras causas (drogas, LES,…).

En niños suele haber infección viral previa y remisiones espontáneas frecuentes.

En mujeres de mediana edad suele cursar con brotes y las remisiones espontáneas son raras.

Se tratan de inicio con exclusivamente con corticosteroides, pero en situaciones especiales se asocia al tratamiento altas dosis de gammaglobulina iv.

PTT

Múltiples etiologías que llevan a la no degradación del FvW. Cursa con trombopenia por trombosis, anemia microangiopática (esquistocitos), fiebre y afectación neurológica y renal. Si predomina HTA y afectación renal = SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÉMICO.

Tratamiento: plasmaféresis.

TROMBOPATÍAS

Hay una alteración cualitativa. El número de plaquetas es normal.

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAN

Diátesis plaquetaria hereditaria más frecuente. Es la causa más frecuente de hemorragia hereditaria. Autosómico dominante.

Si está aumentado el tiempo de hemorragia y el número de plaquetas es normal, hay que pensar en la enfermedad de von Willebrand.

El tiempo de hemorragia está aumentado, también TTPa.

Cursa como casos leves de hemorragia ante intervenciones quirúrgicas, traumatismos. Alteración en la agregación plaquetaria con ristocetina que corrige al administrar plasma.

Se trata con crioprecipitados y desmopresina.

CLÍNICA

Petequias o equimosis con desencadenante espontáneo o postraumático, de comienzo inmediato y localización superficial (piel y mucosas). Suele requerir control con medidas locales.

VALORACIÓN DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

Fragilidad capilar (angiopáticas y plaquetopáticas), tiempo de sangría o hemorragia (plaquetopáticas).

HEMOSTASIA SECUNDARIA O COAGULACIÓN

Los factores II, VII, IX y X requieren calcio y vitamina K para su actividad biológica.

VÍA INTRÍNSECA

Factores XII, XI, IX, VIII. No precisa de elementos ajenos a la sangre.

VÍA EXTRÍNSECA

Factor VII.

VÍA COMÚN

Factores X, V, II y I.

DIÁTESIS PLASMOPÁTICAS

Los trastornos adquiridos son más frecuentes que los hereditarios.

HEMOFILIA A

Déficit de factor VIII. Recesiva ligada al sexo.

CLINICA

Hemartrosis (hemorragias más frecuentes), hematomas musculares, hematuria.

Hemorragias más graves: hemorragias intracraneales, hemorragia orofaríngea.

Gravedad variable, pero constante dentro de la misma familia.

Complicaciones: infecciones víricas (hepatitis, VIH), anticuerpos anti VIII, anemia hemolítica.

TRATAMIENTO

Evitar AAS. En graves, crioglobulinas. Leves, desmopresina y caproico.

HEMOFILIA B

Déficit de factor IX.

El tratamiento es con concentrado del complejo protrombínico (riesgo de trombosis) o plasma fresco congelado.

VALORACIÓN DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA

TTPa (cefalina-caolin) para la vía intrínseca y común, y para control de la heparina. También en vW y hemofílias.

TP (protrombina), Quick, para vía extrínseca y común, y para control de anticoagulantes orales y hepatopatía y CID.

TT (trombina) para vía común, en disfibrinogenemia.

TERAPIA ANTITROMBÓTICA

MEDICACIÓN ANTIPLAQUETARIA O ANTIAGREGANTE

AAS: acetila de forma irreversible la cicloxigenasa plaquetaria durante 4-6 días.

Ticlopidina y clopidogrel: antagonistas no competitivos, selectivos de la agregación plaquetaria inducida por ADP.

Antagonistas GPIIBIIIA

HEPARINA Y CUMARINICOS

HEPARINA

La heparinización terapéutica que se considera adecuada corresponde a prolongación de 2 veces los valores normales de TTPa.

Vida media aproximada de 6 horas.

La heparinización profiláctica debe iniciarse antes de la intervención.

ANTÍDOTO: sulfato de protamina.

HBPM

Obtenidas a partir de heparina estándar. Gran afinidad por el factor Xa.

Su biodisponibilidad es superior a la de la heparina no fraccionada. Su vida media es más prolongada. Eliminación renal.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA HEPARINA

El efecto secundario más frecuente es la hemorragia, siendo característica la localización retroperitoneal (heparina no fraccionada).

Las HBPM producen trombocitopenia con menor frecuencia que la heparina no fraccionada. Puede haber efecto agregante directo (excepcionalmente trombosis graves).

Reacciones de hipersensibilidad, shock o necrosis cutáneas.

HBPM durante más de 6 meses puede provocar osteoporosis que mejora progresivamente con su retirada.

Elevación de transaminasas, hipoaldosteronismo.

ANTICOAGULANTES ORALES, ANTIVITAMINAS K, CUMARÍNICOS (sintrom®)

Tardan 24-72h en iniciar el efecto. Actúan frente a factores II,VII,IX, X y proteínas C y S.

Contraindicados en puerperio si se realiza lactancia materna, y durante el embarazo.

Disminuyen sus efectos: "REGLA NEMOTÉCNICA A-B-C-D-E-F-G" (Anticonceptivos orales, Barbitúricos, Colestiramina, Difenilhidantoína, Estrógenos, riFampicina, Griseofulvina y Glutetimida).

ANTÍDOTOS: plasma fresco si precisa efecto rápido (pasajero), Vitamina K (efectiva a las 3-4 horas).

AJUSTE DE DOSIS DE ACENOCUMAROL

INR	CONDUCTA
1,1 – 1,4	Subir dosis total semanal (DTS) 10-20% INR en 1 semana
1,5 – 1,9	Subir DTS 5-10% INR en 2 semanas
2 – 3	Seguir igual
3,1 – 3,9	Bajar DTS 5-10% INR en 2 semanas
4 – 6	No tomar ACO primer día Bajar DTS 10-20% INR en 1 semana
6-10 sin sangrado	Administrar vitamina K SC 2,5 INR al día siguiente
Mayor de 10 o hemorragia severa	Remitir urgente a hospital

EFECTOS SECUNDARIOS

El más frecuente las hemorragias.

Necrosis cumarínica: aparece bruscamente en la primera semana de tratamiento, debido a trombosis de vénulas y capilares del tejido subcutáneo. Se atribuye a un descenso brusco de la proteína C, especialmente en enfermos con déficit de proteína C y S.

TROMBOFILIAS

Hay que pensar en el factor V Leiden (resistencia a la proteína C activada) como el trastorno más frecuente.

El déficit de antitrombina III es el trastorno más peligroso.

Ante trombosis en sitios inusuales pensar en trombofilias hereditarias, HPN y SMPC.

Casos típicos de trombofilias:

Paciente que no responde a heparina = déficit de antitrombina III.

Paciente con necrosis cutánea tras toma de anticoagulante oral = déficit de proteína C o S.

SINDROME DE COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

Piensa en CID ante trombopenia, anemia microangiopática, alargamiento de todos los tiempos, descenso de fibrinógeno y todos los factores de coagulación y aumento de PDF y dímero D.

En la hepatopatía grave, la concentración de factor VIII es normal (es de síntesis endotelial) a diferencia de la CID.

Hay múltiples posibles causas de CID: sepsis por GN, leucemia M3, neoplasias (dan CID crónicas). El tratamiento es etiológico y de soporte.