OBESIDAD

OBESIDAD

EPIDEMIOLOGIA Y ASOCIACIONES

Enfermedad metabólica más frecuente en países industrializados. Prevalencia en España 15%.

En población infantil y juvenil, más frecuente en varones. En adultos, mujeres.

Porcentajes normales de grasa corporal:

              Varones 12-20%

              Mujeres 20-30%

Cuando se alcanza la obesidad mórbida, la muerte súbita es 13 veces más frecuente.

La prevalencia de HTA es 10 veces mayor.

Síndrome plurimetabólico: obesidad+HTA+aumento VLDL y descenso de HDL+disminución de tolerancia a la glucosa+hiperuricemia = síndrome plurimetabólico.

Se asocia con cáncer de próstata y colorrectal en hombres, y colorrectal, endometrio, vías biliares, mama, cérvix en mujeres.

Tienen alto riesgo de cáncer las mujeres postmenopáusicas con antecedentes personales de cáncer de mama, y aquellos con dos o más de los siguientes factores:

·       Antecedentes familiares de cáncer de colon, endometrio u otro cáncer de origen epitelial.

·       Aumento de peso importante durante la menopausia.

·       Hiperinsulinismo, resistencia a la insulina o diabetes.

·       Tabaquismo.

Mayor riesgo de DM tipo2 (insulinorresistencia). La obesidad abdominal visceral es un factor de riesgo independiente del índice de masa corporal para el desarrollo de DM tipo2.

Los procesos de eliminación de medicamentos suelen encontrarse disminuidos.

La obesidad es la causa más frecuente de esteatosis hepática no alcohólica. También se asocia a litiasis biliar, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, hipoventilación pulmonar, apnea del sueño, hiperuricemia, gota, artrosis, proteinuria, síndrome nefrótico.

ETIOPATOGENIA

En la obesidad hay resistencia a la leptina (que actúa aumentando la sensación de saciedad y disminuyendo la sensación de hambre). Disminuye la termogénesis.

Hay tres etapas donde parece que se condiciona el número final de adipocitos: último trimestre de gestación, primera infancia hasta los dos años y periodo puberal.

CLASIFICACIÓN

PERÍMETRO ABDOMINAL

Riesgo elevado en varones >=102 cm y mujeres >=88 cm.

Es la medida que mejor se correlaciona con la cantidad de grasa abdominal por TAC.

Se mide a nivel de cresta ilíaca

PERÍMETRO CINTURA/CADERA

Cresta iliaca (cintura) / trocánteres mayores (cadera).

Obesidad androide (FORMA DE MANZANA): cociente >1 en hombres y >0.85 en mujeres.

La obesidad abdominal subcutánea, por debajo del ombligo, no tiene más RCV.

La obesidad abdominal visceral (abdomen con mayor diámetro por encima del ombligo) se relaciona estrechamente con riesgo cardiovascular.

Obesidad ginecoide (gluteofemoral, FORMA DE PERA): cociente <1 en hombres y <0.85 en mujeres. Entraña menos RCV que la androide.

OBESIDAD SECUNDARIA

Es mucho más frecuente la primaria (95%).

Causas de secundaria:

SÍNDROME DE STEIN-LEVENTAL O DEL OVARIO POLIQUÍSTICO

Causa más frecuente de obesidad secundaria en mujeres.

Amenorrea secundaria, hirsutismo y obesidad.

FÁRMACOS

Insulina, sulfonilureas, metiginidas, glitazonas, fenotiacidas, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, glucocorticoides, acetato de megestrol, estrógenos, antiepilépticos, ciproheptadina, betabloqueantes,…

OTRAS CAUSAS

Hipotiroidismo, Cushing, insulinoma, lesiones hipotalámicas.

DIAGNÓSTICO

MEDIDA DEL PLIEGUE TRICIPITAL

Es el que mejor se correlaciona con la cantidad de grasa. Normal hasta 23mm en hombre y 30mm en mujer.

MEDIDA DE LA GRASA ABDOMINAL

Corte de TAC a nivel de L4

ÍNDICE DE MASA CORPORAL

	HOMBRES	MUJERES
NORMOPESO	<27	<25
SOBREPESO	27-30	25-30
OBESIDAD G.1	30-35	30-35
OBESIDAD G.2	35-40	35-40
OBESIDAD MÓRBIDA	>40	>40

En población infantil y juvenil, se define por los percentiles 85 y 97.

SCREENING

Primera medición de peso y talla a los 20 años y repetir peso cada 4 años.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

No se justifica la determinación hormonal dada la baja incidencia de obesidad de causa endocrina, salvo en casos de sospecha clínica. Solicitar hemograma, iones, glucemia, perfil lipídico, renal, hepático y ácido úrico.

TRATAMIENTO

CANDIDATOS A TRATAMIENTO

IMC superior a 30 o entre 27-30 con dos factores de riesgo más.

Perímetro abdominal de riesgo.

Apnea del sueño.

PACIENTES CON IMC>40 y IMC>35 con otros dos factores de riesgo tienen criterio de derivación a ENDOCRINOLOGÍA.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

·       En fumadores, primero dejar de fumar. Esto supone hasta un aumento de 10Kg en el 10% de los pacientes. Los sustitutos de nicotina y el bupropion tienen efecto anorexigeno similar a la sibutramina.

·       Objetivo de reducción de peso: en 6 meses, bajar 8-10% del peso actual (en obesidad grado3 un 20%, en sobrepeso un 5%), a un ritmo de 2 kg al mes. A los 6 meses declina la pérdida ponderal pese a un buen cumplimiento.

·       En la fase de mantenimiento el objetivo es que la recuperación de peso sea inferior al 10% del perdido.

SEGUIMIENTO

Los dos primeros meses, quincenales. Despues pueden ser cada 2 meses. En la fase de mantenimiento (tras bajar 10% del peso inicial) las visitas pueden ser cada 6 meses.

DIETA y EJERCICIO

Personalizada, de por vida. Mínimo 5 comidas diarias. Evitar suplementos de absorción rápida (zumos, leche,…). Restringir/prohibir alcohol y cafeína. Tomar 20-30gr de fibra/día.

En dieta equilibrada hipocalórica, se aconseja 1gr/kg/día de proteínas. Proporciones:

·       15-25% de proteínas

·       45-55% de HC

·       25-35% de grasas

FÁRMACOS

Indicados si:

·       IMC >30

·       IMC >27 con comorbilidades mayores.

·       A los tres meses de iniciada dieta, si no se han alcanzado objetivos pero sí ha habido descenso de peso y adherencia al tratamiento.

SOBRE TRACTO GASTROINTESTINAL

·       Fibra

·       Orlistat: potente inhibidor de la lipasa pancreática y gástrica, lo que impide la hidrólisis y absorción de las grasas. Se asocia a disminución de factores de riesgo cardiovascular. El efecto adverso más frecuente es la flatulencia. Interfiere en la absorción de vitaminas liposolubles, por lo que se aconseja asociar a suplementos de vitamina D. NO PRESCRIBIRSE EN CASOS DE COLESTASIS O MALABSORCIÓN.

TERMOGÉNICOS

Deben evitarse (efedrina, hormona tiroidea, andrógenos,…)

ANOREXÍGENOS

Dexfenfluramina y fenfluramina RETIRADOS.

Fluoxetina, NO AUTORIZADA LA INDICACIÓN.

Sibutramina. RETIRADO

CIRUGÍA

Criterios: 18-60 años, IMC>40 o >35 con comorbilidades mayores, al menos 5 años, fracasos terapéuticos continuados bien supervisados, estabilidad psicológica.

Técnicas: restrictivas, malabsortivas (derivaciones biliopancreáticas), mixtas (bypass gástrico en Y de Roux, actualmente técnica de referencia)., balón intragástrico, marcapasos gástrico.