1. Infecciones por N. Meningitidis
Coco G- aerobio.
1.1. Epidemiología
- El reservorio y fuente de infección son exclusivamente humanos. El hábitat es la orofaringe. Se transmiten de forma directa a través de secreciones nasofaríngeas.
- Prevalencia de portadores: 5-10%. La mayoría de portadores lo son durante unas semanas o meses. Favorece el estado de portador el hacinamiento, jóvenes, amigdalectomía, infección respiratoria, tabaquismo, etc.
- La transmisión es por portadores sanos. En epidemias la mayoría de los casos son primarios.
- Endémica (casos esporádicos). Puede haber brotes epidémicos (incidencia de 10 o más casos por 100.000 habitantes y año).
- Serogrupos:
- B, el más frecuente de casos esporádicos. El más frecuente en España.
- C y A, más frecuente de epidemias (sobre todo el C).
- Y, en pacientes mayores y con enfermedad crónica de base.
- En pacientes con neumonía predominan los serotipos Y y W-135
- La tasa más alta de enfermedad ocurre en el primer trimestre del año. Los casos esporádicos son más frecuentes en niños de 6 meses a 3 años. Si hay brote epidémico, afecta a cualquier edad.
- Caso de enfermedad meningocócica:
- En sangre o LCR se aislan meningococos, o
- Cuadro clínico febril sugestivo con petequias
- Caso primario o índice: no relación con otro caso anterior o tras 31 días de la hospitalización del que hubo relación.
- Caso coprimario: en un contacto íntimo en las primeras 24h de la hospitalización del primario.
- Caso secundario: en contacto íntimo entre 24h y 31 días.
- Contacto íntimo: duerme y come en el mismo sitio, convivencia en escuelas y guarderías.
1.2. Patogenia
- Patogenicidad: LPS de su membrana. Su lipido A o endotoxina.
- Mayor riesgo: déficits de los últimos factores del complemento (se asocia a recurrencia de la enfermedad meningocócica, aunque suelen padecer enfermedad menos grave) y properdina (evolución fulminante), contactos domiciliarios, poblaciones cerradas, alcohólicos, asplenia.
1.3. Cuadros clínicos
Las manifestaciones clínicas son independientes del serogrupo causante del cuadro.
La enfermedad meningocócica (invasión de la sangre) presenta diferentes síndromes:
- Meningitis (55%)
- Meningitis + Meningococcemia (30%)
- Meningococcemia fulminante (15%)
1.3.1. Meningococcemia
Tras prodromos inespecífico.... fiebre en picos, postración, artralgias, erupción cutánea (signo más característico, 75%) con máculas eritematosas que se convierten en petequias y en casos graves en púrpura.
La meningococcemia fulminante o Sdr. de Waterhouse-Friderichsen: vasculitis, shock, CID, necrosis suprarrenal. LCR suele ser normal. La ausencia de meningitis en caso de meningococcemia es dato de mal pronóstico. Hay una forma encefalítica. Suelen haber niveles altos de endotoxina circulante y hay una alta mortalidad.
1.3.2. Meningitis ▲
Tras prodromos de IVRS....pico febril brusco, postración,
clínica de irritación meníngea:
- Cefalea
- Rigidez de nuca: signo clave de irritación meníngea
- Signo de Kerning: con la cadera flexionada, al extender la rodilla dolor
- Signo de Brudzinski: la flexión pasiva del cuello induce flexión de muslos y piernas
- Vómitos proyectivos sin náuseas
afectación cutánea:
- petequias
- púrpura (se puede aislar el meningococo)
- exantema macular eritematoso que precede a los anteriores, sobre todo en lactantes
En los lactantes pueden no aparecer signos meníngeos, a veces solo fiebre, llanto inexplicable y rechazo de las tomas.
1.4. Complicaciones
De la enfermedad meningococica, la artritis séptica es la complicación más frecuente en niños.
De meningitis: alteraciones de pares craneales, déficits neurológicos, cefaleas, SIADH,...
1.5. Diagnóstico
Meningococcemia: cultivo o detección de Ag en sangre, lesiones cutáneas y LCR (no faringe)
Meningitis:
- LCR: hipertenso, turbio, rico en proteínas y PMN, pobre en glucosa.
- Gram
- Cultivo positivo 80%
1.6. Tratamiento
Urgente. Cefalosporinas de tercera generación (cefatoxima o ceftriaxona). En alérgicos, cloranfenicol o aztreonam.
1.7. Profilaxis
Aislamiento respiratorio 24h.
1.7.1. Vacuna
No hay contra B.
Vacuna conjugada contra C. En calendario vacunal.RESUMEN DOCUMENTACION ESPECIF...
1.7.2. Quimioprofilaxis ▲
Es la primera y principal medida para la prevención de esta enfermedad.
La quimioprofilaxis elimina el estado de portador y por tanto previene la extensión a contactos.
Rifampicina a contactos cercanos durante 2 días. Como alternativa, y también en embarazadas: ceftriaxona 250 mg una dosis.
INDICACIONES DE QUIMIOPROFILAXIS
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Cuando se comprueba que la enfermedad está causada por un meningococo de un serogrupo frente al que exista vacuna, además de la quimioprofilaxis, vacunación de los contactos con el mismo criterio que la quimioprofilaxis.
Para el subgrupo A se usará la polisacárida, para la C la conjugada.
2. Meningitis ▲
2.1. Epidemiología
2.1.1. Meningitis viral, aséptica o linfocitaria benigna
En niños son más frecuentes las meningitis víricas o linfocitarias benignas que las bacterianas. Las más frecuentes son virus Echo-Coxackie (enterovirus), luego parotiditis, y herpes.
Frecuentes a finales del verano, con fiebre y síntomas meníngeos.
Otras linfocitarias no virales aparecen en Sdr. Behcet, Lyme, etc
2.1.2. Meningitis bacterianas
Meningococo es la primera causa de meningitis purulenta en niños tras periodo neonatal (E.coli k1 y S.agalactiae) y en jóvenes hasta 20-30 años (por encima es el neumococo, que es la segunda en <20a). Haemophilus muy infrecuente gracias a la vacunación. Otras: G- (E.coli,...) en cirugía, traumatismos y pacientes ID hospitalizados. S.aureus en heridas penetrantes, neurocirugía. S.epidermidis en válvulas. Listeria en neonatos, trasplantados e ID celulares.
Pico al año de edad y en la adolescencia.
Finales de invierno y principios de primavera.
2.1.3. Meningitis tuberculosa
Se ven con frecuencia paresias de pares (VI par) e hidrocefalia.
Engrosamiento de cisternas basales o epéndimo. Los tuberculomas (lesiones nodulares con captación anular) son más raros y dan focalidad.
Quedan secuelas neurológicas haste en 25% de tratados
Ampicilina en RN, ancianos o ID para cubrir Listeria
2.2. Actitud y diagnóstico
Ante la sospecha de meningitis bacteriana se toman hemocultivos y se inicia tto antibiótico empírico. Incluso en un medio extrahospitalario, con la sospecha de enfermedad meningocócica (fiebre brusca y petequias) se debe administrar antibiótico y enviar al hospital. Nunca se retrasará un tratamiento antibiótico por demora en la realización de la punción o de cualquier otra prueba diagnóstica.
El dx se confirma por estudio del LCR.
Ante la evidencia de meningitis bacteriana aguda, SIN DATOS CLÍNICOS de hipertensión intracraneal o absceso (evolución subaguda, focalidad, papiledema, antecedentes de otitis o sinusitis), no está justificado el retrasar el estudio del LCR por esperar una prueba de imagen (TAC o RMN).
La carcinomatosis meningea produce clínica subaguda, por lo que está indicado primero la neuroimagen.
La mielitis transversa produce afectación medular, por lo que la técnica de elección para su dx no es el LCR sino la RMN.
La hemorragia subaracnoidea se dx en la mayoría de casos con TAC, no con punción.
La esclerosis múltiple presenta un LCR que apoya el dx, pero la herramienta principal es la RMN.
Gram + en 75% de bacterianas, y cultivo + 80%.
Las técnicas de aglutinación con látex son altamente específicas, pero con sensibilidad variable.
| LCR | NORMAL | MENINGITIS BACTERIANA | MENINGITIS VIRICA | MENINGITIS TUBERCULOSA |
| ASPECTO | claro | Turbio, hipertenso (>180cm H20 de presión de apertura) | Claro | Claro, fibrinoide |
| CELULARIDAD (céls/microL) | PMN 0 Linfos 0-3 | 500-5000 90% PMN | 100-2000 Linfocitos | 100-600 Linfocitos |
| PROTEÍNAS | <40 mg/dl | 1-3 g/l | Normal o altas | 1-8 g/l |
| GLUCOSA | 50-60% de glucemia (50-100 mg/dl) | Baja (<40% de glucemia) | Normal | Baja |
| TINCIÓN GRAM | Negativa | Positiva | Negativa | Ziehl +20%, ADA elevada |
A destacar:
Proteínas: muy altas en TBC, altas en bacteriana
Glucosa: muy baja en bacteriana, baja en TBC
2.1.3. Tratamiento empírico
Cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona). Si alérgicos, cloranfenicol. 7-10 días.
| RN y < 3 meses | Cefotaxima + Ampicilina |
| > 3 meses y adultos < 50 años | Cefotaxima o ceftriaxona + vancomicina |
| Adultos > 50 años, alcohólicos y debilitados | Cefota o ceftriaxona + vancomicina + ampicilina |
| Forma intrahospitalaria, tras TCE o neurocirugia | Ceftazidima + vancomicina |
Vancomicina en niños inmunocompetentes y adultos, ante posibilidad de neumococo R
El empleo de dexametasona reduce el riesgo de secuelas neurosensoriales en niños con meningitis bacteriana.
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