Infecciones por estafilococos

	COAGULASA	MANITOL
AUREUS	+	+
EPIDERMIDIS	-	-
SAPROPHYTICUS	-	+

Los coagulasa negativo colonizan piel y mucosas

Epidermidis se relaciona con prótesis, catéteres y sonda. Es el gérmen más frecuente de bacteriemias hospitalarias primarias, por catéteres endovasculares.

Saprophyticus causa infecciones urinarias en mujeres jóvenes.

S.aureus puede colonizar ventanas nasales y piel. Más frecuente en dermatitis atópica y pacientes con punciones en piel (ADVP, diabetes insulindependiente, nefrópatas sometidos a diálisis). Causa más frecuente de endocarditis en ADVP.

1.1. Infecciones mucocutáneas

S. aureus es la causa más frecuente de infecciones de piel y partes blandas.

• Impétigo: la causa más frecuente es el S.pyogenes, donde predominan las costras melicéricas (costra gruesa y amarillenta). En el estafilocócico predominan las ampollas, dejando costras finas.
• Folículo pilosebáceo:
• Foliculitis: la foliculitis recidivante de la barba se llama sicosis.
• Forúnculo: infección de todo el folículo pilosebáceo y tejido conjuntivo subcutáneo perifolicular. En el tercio inferior de la cara riesgo de tromboflebitis del seno cavernoso.
• Ántrax: infección de varios folículos con extensión de la supuración por el TCS.
• Hidrosadenitis: glándulas sudoríparas apocrinas (axilares). Alta tendencia a la recidiva.
• Heridas quirúrgicas y traumáticas.Son los gérmenes que con más frecuencia infectan heridas quirúrgicas limpias.
• Primera causa de mastitis aguda en lactancia.
• Panadizo, conjuntivitis, blefaritis, dacriocistitis, parotiditis,...

1.2. Neumonía estafilocócica

Poco frecuente. De las más graves. Más frecuente en menores de 6 meses tras procesos virales agudos. Aumenta tras epidemias de gripe (aunque en este caso es más frecuente la neumocócica).

En ADVP, bronconeumonía con nódulos y cavitaciones múltiples, por metástasis sépticas desde endocarditis tricuspidea.

• Clínica: Inicio brusco, curso agudo. Tendencia a cavitación (abscesos, neumatoceles, bullas). Empiema.
• Diagnóstico: Hemocultivos y cultivo de líquido pleural.

1.3. Osteomielitis

Primera causa de osteomielitis aguda. Hematógena a partir de foco a distancia (ej. forúnculo). Las no hematógenas son polimicrobianas.

Más frecuente en menores de un año y preadolescentes.

Metáfisis femoral y tibial. La osteomielitis vertebral (adultos) se considera sinónima de espondilodiscitis infecciosa.

• Radiología:
• Tardía y bastante inespecífica. 
• Más precoz: aumento de partes blandas a los 3-4 días. Luego, osteoporosis secundaria a la semana, destrucción ósea y reacción perióstica.
• La destrucción ósea debe ser del 30-50% para ser radiológicamente visible (área lítica) , lo que no aparece hasta pasadas aproximadamente 2 semanas del comienzo de la infección.
• Diagnóstico: Prueba positiva más precoz: gammagrafía ósea y RMN. El dx definitivo es por punción perióstica y cultivo.
• Osteomielitis crónica: 
• Dos formas: esclerosante y absceso de Brodie (lesión lítica de curso prolongado con exacerbaciones, síntomas más leves, fistulización a piel. Requiere cirugia).

1.4. Artritis

Causa más frecuente de artritis aguda infecciosa, salvo entre 15 y 40 años, que es el gonococo.

Factores de riesgo: AR y ADVP.

Rodilla es la articulación más frecuente. En RN y lactantes, cadera.

DD con gonococo: migratoria, pequeñas y grandes articulaciones, mujeres jóvenes, pústulas cutáneas o tenosinovitis inicial (gonococcemia)

• Diagnóstico:
• Rx inicial derrame articular e hinchazón de partes blandas, osteoporosis periarticular. Luego estrechamiento espacio articular y erosiones.
• Líquido articular: glucosa muy baja, celularidad muy alta, liquido viscosidad baja (purulento), proteinas elevadas.
• Los estudios isotópicos permiten dx precoz y pueden ser útiles en casos en que sea difícil la punción.
• Tratamiento: Cloxacilina para Estaficococos, penicilina para Estreptococos, cefalosporinas 3ª generación para cocos y bacilos G-.

1.5. Espondilodiscitis infecciosa (osteomielitis vertebral)

Más riesgo en situaciones de mayor incidencia de bacteriemias (endocarditis, infecciones urinarias).

Mayores de 50 años. El agente más frecuente es el Staph. aureus, y despues E.coli,la TBC (mal de Pott) y la brucela.

• Clínica: subaguda con síntomas locales y menos veces generales. VSG elevado. Fiebre 50%. 
• Diagnóstico: 
• Primera manifestación rx: disminución en altura del disco. Es tardía.
• Estudios isotópicos: hipercaptación positiva antes de aparecer alteraciones rx.
• RMN: diagnóstico temprano. Evalúa afectación ósea y discal (como el TAC), y también compromiso neurológico (raíces y médula). Procedimiento de elección ante sospecha.
• Etiológico: hemocultivos, rosa de bengala, Mantoux. Si son negativos, punción-biopsia guiada por TAC.
• Tratamiento: 
• 6 semanas IV y luego a veces se continúa vía oral o 8 semanas oral.
• Reposo en cama dura las primeras semanas.
• No suele ser necesaria la cirugía.

1.6. Tratamiento general de los estafilococos

1.6.1. Piel y partes blandas

Impétigo: Mupirocina. Si grave o extensa, sistémico.

Forúnculo/ántrax/celulitis: se tratan como las sistémicas.

1.6.2. Sistémicas

Fármacos resistentes a betalactamasa, tipo penicilinas isoxazólicas (cloxacilina). En las primeras 48-72 horas suele añadirse gentamicina por su acción sinérgica frente a S.aureus.

Si alergia a penicilina, o cepas meticilin resistentes, vancomicina. Se puede asociar rifampicina si la infección es refractaria o hay cuerpos extraños o tejido avascular.

Las infecciones graves por S.epidermidis debe tratarse con vancomicina.

1.6.3. Erradicar portadores

Es más importante la diseminación a partir de personas con cuadros cutáneos tipo eccemas colonizados por S. aureus que los portadores nasales. Para ello se utilizan jabones, mupirocina intranasal y antibióticos orales. La rifampicina oral elimina el estado de portador.