La causa más frecuente de neumonía extrahospitalaria es el neumococo.
La causa más frecuente de neumonía adquirida en el hospital son los G- (E.coli, pseudomona) y los cocos G+ (Staph).
| CUADRO CLÍNICO | RADIOLOGÍA | |
| TÍPICA (neumococo) | comienzo brusco dolor costal fiebre alta tos productiva | Patrón segmentario o lobar Derrame pleural unilateral |
| ATÍPICA (mycoplasma, chlamydia, coxiella) | comienzo subagudo tos seca no productiva manifestaciones respiratorias altas y extrapulmonares fiebre baja / moderada falta de respuesta a beta-lactámicos | Intersticial (retículo-nodulillar) Predominio en lóbulos inferiores Disociación clínico-radiológica Cavitación y derrame pleural infrecuentes |
1. Neumococo
Para la tipificación y virulencia son importantes los polisacáridos capsulares.
Causa más frecuente de:
- Infecciones severas en esplenectomizados.
- Neumonías bacterianas en VIH (junto a H.Influenzae)
- Neumonías extrahospitalarias a partir de los 3 años (antes son los virus).
- Neumonías lobares (condensación). Ante condensación lobar, 95% de probabilidades de que sea neumococo.
- Complicación neumónica de una gripe.
- Otitis media y sinusitis, seguido de Haemophilus y Moraxella.
- Meningitis purulenta en mayores de 20 años (postraumáticas por fístula de LCR o relacionadas con infecciones ORL)
- Sobreinfección en pacientes EPOC (junto con cepas no capsuladas de Haemophilus).
Segunda causa de meningitis purulenta en niños (más grave y mayor mortalidad)
También más frecuentes en pacientes con déficits humorales, tabaquismo, alcohólicos, diabéticos, EPOC, ICC, insuficiencia renal, hepatopatía, mieloma y tratados con corticoides.
| La inmunidad celular sirve sobre todo para defensa contra gérmenes que entran en las células, como VIH. La inmunidad humoral (anticuerpos) sirve sobre todo para los que no lo hacen, como neumococo. |
1.1. Neumonía
1.1.1. Clínica
Empieza con fiebre y sigue dolor pleurítico, tos productiva y disnea. En ancianos puede debutar con disminución del nivel de conciencia.
1.1.2. Diagnóstico
Condensación + fiebre de menos de 1 semana de evolución = neumonía.
Si es leve, sólo hay que hacer rx tórax.
Las alteraciones a la auscultación pocas veces son específicas (soplo tubárico, percusión mate, broncofonía, crepitantes).
Laboratorio: leucocitosis con desviación izquierda (leucopenia si infección masiva y bacteriemia).
Tinción Gram y cultivo de esputo: rentabilidad variable.
Detección de antígenos: en orina antígeno polisacárido C de pared.
Hemocultivo + 10-25%. Debe hacerse en pacientes hospitalizados.
No está justificada la toracocentesis pese a la alta especificidad.
1.1.3. Rx tórax
Patrón alveolar: lobar y segmentario. Condensación, broncograma aéreo, derrame pleural en 50% de casos.
Más frecuente LID.
En ancianos y niños es frecuente la bronconeumonía.
Durante la resolución del cuadro pueden aparecer zonas de condensación heterogénea con cavitaciones.
1.1.4. Complicaciones
- Pulmonares: atelectasia, retraso en resolución (>6 semanas), abscesos (raro, el serotipo 3 tiene más tendencia a la cavitación).
- Derrame pleural: 50%. Se reabsorbe en 1-2 semanas. La complicación supurativa más frecuente es el empiema (fiebre persistente y/o dolor tx persistente, a pesar de tto correcto, pH <7 y PMN)
- Sistémicas: abscesos cerebro, artritis (frecuente en niños), etc.
1.1.5. Tratamiento
Si el tratamiento es etiológico, se puede administrar amoxicilina 1g/8h. Resistencia 40-60% por alteración de proteínas fijadoras de penicilina (PBP), pero de tipo intermedio (CIM<2), por lo que son sensibles a la dosis indicada.
Si es etiológico en paciente grave u hospitalizado, cefas 3ªG (ceftriaxona o cefotaxima) o amoxi-clav iv.
Resistencia 25-40% a macrólidos.
Si es empírico (lo habitual), pauta de neumonía adquirida en la comunidad.
1.1.6. Profilaxis
- Vacuna polisacárida 23-valente: similares indicaciones que la gripe. Eficacia 50-70%, mayor en inmunocompetentes. Se recomienda revacunar si han pasado más de 5 años en pacientes de alto riesgo. Los mayores de 65 años no vacunados, recibirán una sola dosis. NO SIRVE EN MENORES DE 2 AÑOS NI PARA OTITIS RECURRENTES.
- Vacuna antineumocócica conjugada: heptavalente. No incluida en la CV. A partir de los 2 meses.
2. Mycoplasma
No poseen pared celular (no sirven las tinciones).
Causa más frecuente de:
- Neumonía atípica
- Segunda de neumonía extrahospitalaria (tras neumococo)
Frecuente en niños en edad escolar y grupos cerrados.
Manifestaciones más frecuentes: faringitis y traqueobronquitis. Tos seca y fiebre. Curso benigno.
Complicaciones más frecuentes: gastrointestinales. Otras: artralgias, mialgias, polineuritis, mielitis, mieloencefalitis, eritema multiforme, miringitis bullosa, anemia hemolítica por crioaglutininas, Raynaud, trombopenia.
En rx de tórax predomina el patrón intersticial, de peor aspecto que la clínica (disociación clínico-radiológica, característica de las neumonías atípicas).
Diagnóstico por serología (prueba fijación de complemento x4), crioaglutininas (sugestivo).
Tratamiento: macrólidos.
3. Legionella
Bacilos G- aerobios. No se tiñe por Gram.
Mortalidad 5-20%
Más frecuentes en verano, en zona mediterránea.
Tercera causa de neumonía adquirida en la comunidad.
Tiñen con Giménez y con Ac. fluorescentes.
Brotes epidémicos y casos esporádicos. También como infección nosocomial tras cirugía, sobre todo de trasplante renal, en neonatos y niños inmunodeprimidos.
Factores de riesgo: edad avanzada, neumopatía crónica, inmunodepresión, alcohol y tabaquismo.
Clínica mixta de neumococo y mycoplasma. A destacar signos de encefalopatía tóxica (obnubilación), síntomas digestivos (diarrea) y bradicardia relativa.
La bacteriemia (1/3) es el origen más frecuente de infecciones extrapulmonares.
Laboratorio: leucocitosis, hiponatremia, alteraciones sedimento urinario (hematuria, proteinuria), aumento CPK.
Radiología: infiltrado unilateral (65%) o bilateral. Derrame pleural (33%). En inmunodeprimidos cavitaciones. Es típica la extensión de los infiltrados pulmonares en la rx pese a un tto ab adecuado.
Datos sugestivos de neumonía por legionella: diarrea, fiebre elevada, abundantes neutrofilos con gram sin microorganismos en secreciones respiratorias, hiponatremia, contexto epidemiológico, falta de respuesta a beta-lactámicos, inicio de síntomas durante los 10 primeros días de alta hospitalaria.
Diagnóstico:
- Elección: cultivo de muestras respiratorias en ELCT-a, agar-BCYE (tardan 3-5 días).
- Más rápido: tinción anticuerpos fluorescentes directos (AFD).
- Útil en urgencias: antígenos en orina. Muy específico y sensible. Sólo para el serogrupo 1 (80% de las infecciones por Legionella).
- Estudios epidemiológicos: test de anticuerpos fluorescentes indirectos (AFI).
Tratamiento:
- Macrólidos o quinolonas. Si hay inmunodepresión, infección nosocomial o mala evolución, preferible la quinolona. LOS MACRÓLIDOS y LA RIFAMPICINA INTERFIEREN CON LA MEDICACIÓN INMUNOSUPRESORA.
- En casos graves o si hay inmunodepresión, puede combinarse con rifampicina.
Profilaxis: desinfección de los sistemas de aporte de agua mediante recalentamiento y limpieza.
4. Klebsiella
Alcohólicos, diabéticos y EPOC.
Expectoración en jalea de grosella (sanguinolenta marrón-oscuro).
Característico LSD. Abscesos, empiema, abomba cisuras (neumonía pesada).
Tratamiento: cefalosporinas de 4ª generación, carbapenem y fluorquinolonas.
5. Neumonía aspirativa o por anaerobios
Por broncoaspiración.
Causa más frecuente de abscesos pulmonares. Hay cavitación, necrosis, empiema.
Afectación general, expectoración pútrida y acropaquias.
Diagnóstico: hemocultivo y cultivo de líquido pleural. Justificadas técnicas invasivas: la más específica punción transparietal. El cultivo de esputo no es útil.
Tratamiento: clindamicina. También es útil amoxi-clav. SON RESISTENTES A AMINOGLUCÓSIDOS Y QUINOLONAS. Si hemorragia grave, sospecha de neoplasia o síntomas crónicos, LOBECTOMÍA.
6. Neumonía por Coxiella
Un proceso de fiebre Q cursa en un 50% de casos con un proceso de neumonía atípica.
En el País Vasco supera el 15% de las neumonías.
7. Neumonia por Haemophilus
Ancianos o con enfermedades de base como EPOC, neumoconiosis, tabaquismo, VIH. Patrón alveolar, similar a la neumocócica.
8. Neumonía por Staphilococo
Sospechar ante ADVP con dolor torácico, disnea y signos de endocarditis. También en niños hasta los 6 meses de edad y tras procesos gripales. Curso muy agudo con bullas o neumatoceles.
9. Neumonías víricas
Patrón intersticial.
Causa más frecuente de:
- Neumonía en edad pediátrica (VSR antes de los 5 años). En adultos las neumonías víricas son raras.
La neumonía vírica más frecuente en paciente previamente sano es la gripal.
La neumonía es la complicación más grave del virus de la varicela (neumonitis intersticial e infiltrados nodulares).
La neumonía vírica más frecuente en inmunodeprimidos es por citomegalovirus, sobre todo entre 1-6 meses tras trasplante.
La neumonía del virus del sarampión es la neumonía intersticial de células gigantes de Hecht.
10. Actitud ante una neumonía en AP
10.1. Diagnóstico
En ambiente ambulatorio no suele ser necesario el dx etiológico. En ambiente hospitalario no se consigue en más del 50% de los casos.
En pacientes que no ingresan, sólo hay que hacer rx.
En pacientes que ingresan: 2 hemocultivos, antígeno urinario para neumococo y legionella y estudio de líquido pleural si hay derrame (gram, cultivo, ag. neumococo).
Técnicas invasivas en NAC fulminantes o que no responden a tto empírico.
Si hay enfermedad asociada (cardiaca o pulmonar) y en toda neumonía que ingrese, estudios complementarios: hemograma, bioquímica básica, pulsioximetría y gasometría arterial.
10.2. Tratamiento
10.2.1. NAC ambulatoria
Duración 7-10 días.
Amoxicilina 1g/8h + macrólido (otras son levofloxacino o telitromicina oral). La telitromicina tiene frecuentes interacciones (estatinas, antihistaminicos, cisaprida) y CI en QT largo, enf. hepática grave y miastenia.
En enfermedades crónicas asociadas (EPOC, fumadores) o ancianos (mayor riesgo de H.influenzae), amoxicilina-clavulánico oral o levofloxacino.
10.2.2. NAC que requiere hospitalización
Duración 10-14 días. Intravenoso inicial al menos 2-4 días.
Cefalosporinas de 3ªG (cefotaxima, ceftriaxona) + macrólido
Amoxi-clavulánico + macrólido
Levofloxacino
10.3. Seguimiento. Criterios de derivación hospitalaria
Observar respuesta al tratamiento en 48-72h. Lo primero que remite es la fiebre.
Los jóvenes y previamente sanos pueden tratarse ambulatoriamente. Repetir rx tórax al mes para comprobar la desaparición de las imágenes. Si persiste más de la mitad del infiltrado radiológico a los 15 días, o no está del todo resuelto al mes, pero hay mejoría clínica, neumonía de lenta resolución y no requiere prolongar el tto.
10.3.1. Criterios de derivación
Escala Fine: probabilidad de muerte y necesidad de ingreso. 20 variables, 5 grupos de riesgo creciente.
- I y II: ambulatoria
- III: hospitalización en observación
- IV y V: ingreso hospitalario
Criterios dependientes del paciente: edad avanzada, vivir en asilo o residencia, enfermedades asociadas.
Criterios dependientes del episodio de NAC y de los datos exploratorios: afectación radiológica multilobar, bilaterial, cavitación. Posible etiología G-, Staph aureus o anaerobios, complicaciones supurativas, ausencia mejoría tras 48h, imposibilidad de tratamiento oral, probable incumplimiento del tto domiciliario, taquipnea >30, taquicardia>125, PA sistólica<90, hipoxemia<60, pH arterial<7.35, glucosa>250.
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