PATOLOGIA ESOFÁGICA

PATOLOGÍA ESOFÁGICA

DISFAGIA

Las causas motoras son las más frecuentes (80%).

Pensar en motora si afecta a líquidos (sobre todo) y sólidos y mejora con Valsalva. En tal caso, si es intermitente sospechamos espasmos esofágicos difusos, y si es progresiva sospechamos acalasia (no se acompañará de pirosis) o esclerodermia (aparece con el decúbito y se acompaña de pirosis).

Ante una disfagia que afecte inicialmente solo a sólidos, pensamos en causa mecánica. Si es intermitente, hay que sospechar anillo de Schazki y si es progresiva, neoplasia (no hay pirosis) o estenosis péptica (hay pirosis).

La pérdida de peso nos ayudará a descartar la disfagia de conversión.

Ante un paciente con disfagia en atención primaria, la primera prueba complementaria a solicitar debe ser la radiología baritada.

ACALASIA

Idiopática. Es frecuente la regurgitación, aunque no suele haber reflujo gastroesofágico (a diferencia de la esclerodermia, donde lo que hay es incompetencia del EII).

Se asocia a riesgo de cáncer epidermoide, pérdida de peso, anemia y malnutrición.

La técnica más sensible y específica, más rentable, es la manometría, donde se objetiva ausencia completa del peristaltismo normal en cuerpo esofágico y falta de relajación del EII.

En la radiología podemos encontrar imagen de megaesófago (“cola de ratón”).

La gastroscopia descarta causas secundarias como el carcinoma de cardias. Puede ayudarnos el dato de que en la acalasia no hay dificultad para el paso del gastroscopio, y en el cáncer sí.

Como tratamiento: nifedipina, nitratos, anticolinérgicos, dilatación endoscópica (tratamiento no quirúrgico más eficaz aunque con mayor riesgo de perforaciones), toxina botulínica con endoscopia, cirugía (miotomía extramucosa de Heller, que es el tratamiento más eficaz a largo plazo, pero con mayor riesgo de estenosis y reflujo gastroesofágico que con las dilataciones).

ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO

Menos frecuente que la acalasia. Suele aparecer en mayores de 50 años. Suele presentarse con dolor torácico que se desencadena con stress y bebidas frías.

No suele haber pérdida de peso.

La manometría puede ser normal, aunque suelen observarse ondas simultáneas en más del 10% de las degluciones.

La radiología puede mostrar imagen “en sacacorchos”.

El tratamiento con fármacos suele ser poco eficaz, empleando nifedipina, nitratos, anticolinérgicos, benzodiacepinas. Se emplea como técnica quirúrgica la miotomía longitudinal ampliada.

ESOFAGITIS POR REFLUJO

Se define como patológico cuando ocasiona síntomas o inflamación del esófago.

La más frecuente es la péptica, aunque también puede ser alcalina (biliar).

El mecanismo fundamental es la incompetencia del EEI.

Aumentan la presión del EII: colinérgicos, domperidona, metoclopramida, indometacina,...

Disminuyen la presión del EII: anticolinérgicos, nitratos, calcio antagonistas, teofilina, nicotina, betaadrenérgicos, alfabloqueantes, progesterona, prostaglandina E1 y E2.

CLÍNICA

Pirosis. Hay mala correlación entre la intensidad de los síntomas y la magnitud de las lesiones endoscópicas, de forma que hasta el 40% de los pacientes con pirosis no tienen signos de esofagitis.

Regurgitación.

Disfagia (pensar en estenosis péptica, y si es progresiva y con sdr. Constitucional en adenocarcinoma sobre Barret).

Hemorragia, anemia ferropénica.

Dolor torácico. Es la causa más frecuente de dolor torácico de origen esofágico.

Ojo, el tratamiento de la isquemia cardiaca empeora el dolor torácico de la esofagitis por reflujo, pero mejora el de los trastornos motores esofágicos.

 

COMPLICACIONES

Estenosis péptica. Se trata con IBP y dilatación endoscópica.

Úlcera esofágica. Aparece odinofagia.

Esófago de Barret: metaplasia con sustitución del epitelio escamoso por epitelio cilíndrico (glandular). La metaplasia no regresa con el tratamiento. Puede derivar en úlceras, estenosis y en adenocarcinoma (sobre todo si la metaplasia es de más de 2-3 cm de longitud.

DIAGNÓSTICO

Ante la sospecha clínica de reflujo, se puede hacer ensayo terapéutico con IBP durante 4 semanas, aunque la ausencia de síntomas de reflujo (pirosis, regurgitación) no descarta su presencia.

La confirmación de reflujo la obtenemos por pHmetría (hay que hacerla ante síntomas con gastroscopia normal, mal respondedores, ante indicación quirúrgica,...).

Para el diagnóstico de la esofagitis es de elección la gastroscopia (40% normal). Debe realizarse como mínimo a los pacientes con síntomas mayores de 50 años.

Ante Barret deben tomarse biopsias.

El test de Bernstein sirve para el diagnóstico diferencial del dolor torácico atípico, y también para RGE sin lesiones endoscópicas.

Ojo, en casos transitorios o leves, suele ser suficiente con historia clínica y prueba terapéutica.

 

TRATAMIENTO

Medidas generales.

Antiácidos:

No administrar antes de pasada media hora de haber comido.

Se clasifican en no sistémicos y sistémicos.

Los no sistémicos son los más apropiados:

•                  Hidróxido de magnesio: acción rápida. Provocan diarrea.

•                  Hidróxido de aluminio: más lentos pero más duraderos. Provocan estreñimiento, hipofosfatemia, hipofosfaturia, hipercalciuria, debilidad muscular, parestesias, disminuyen niveles de isoniacida y anticonceptivos orales....

•                  Asociación de ambos. Es el antiácido de elección. (Almax^®).

De los sistémicos:

•                  Bicarbonato sódico: acción rápida. Ocasiona alcalosis si se emplea a altas dosis o en pacientes con insuficiencia renal. Síndrome de leche-alcalinos (hipercalcemia, insuficiencia renal, alcalosis metabólica, ….). Puede ocasionar también efecto rebote, flatulencia, ….

•                  Carbonato cálcico: ES EL MÁS POTENTE. Puede dar efecto rebote y síndrome de leche-alcalinos.

Procinéticos:

Aumentan el tono del EII y mejoran la motilidad del esófago y del estómago. Deben administrarse antes de las comidas. Son el betanecol y cinitaprida (colinérgicos),  y la   metoclopramida, domperidona y clebopride (antidopaminérgicos).

Están especialmente indicados cuando el síntoma predominante es la regurgitación o los problemas de vaciado gástrico.

Antisecretores:

•                  Anticolinérgicos: pirenzepina.

•                  Bloqueadores H2: disminuyen la secreción ácida gástrica, sin efecto sobre EII ni sobre el vaciamiento gástrico. Son la cimetidina (ginecomastica, hepatotoxicidad, inhiben citocromo p450), ranitidina (inhibe citocromo p450), famotidina y nizatidina.

•                  Inhibidores de la bomba de protones: FÁRMACOS DE ELECCIÓN. Más eficaces si se administran antes de la comida. No precisan ajuste en la insuficiencia renal. Pueden dar hipergastrinemia y afectar a la absorción de calcio y B12. Pantoprazol y lansoprazol interaccionan con citocromo p450.

•                  Sucralfato: sulfato de sucrosa+hidróxido de aluminio. Fármaco citoprotector. Especialmente indicado en casos de esofagitis por reflujo biliar (gastrectomizados). Debe administrarse una hora antes de las comidas y no mezclar con antiácidos. El efecto secundario más frecuente es el estreñimiento. Tiene muchas interacciones. Ojo, no sirve como gastroprotector ante la toma de AINEs.

Sólo está indicado el tratamiento de mantenimiento ante recidivas precoces o frecuentes, antecedentes de complicaciones por RGE, alteración grave de la motilidad esofágica o riesgo quirúrgico.

 

La cirugía antireflujo se emplea en no respondedores al tratamiento médico (5-10%), pero debe esperarse al menos 6 meses. También en jóvenes que precisaran tratamiento médico a largo plazo.

La técnica que se emplea es la funduplicatura de Nissen.

Ante esófago de Barret con displasia de alto grado se debe realizar esofagectomía con anastomosis esófagogástrica. En grados menos severos, mantener dosis altas de IBP (pese a que los síntomas sean leves).

HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS

El 95% no son traumáticas (las más frecuentes son las hernias de hiato esofágico)

HERNIA DE HIATO

La más frecuente es por deslizamiento. Asciende cardias y fundus. No es una verdadera hernia pues la fascia endoabdominal permanece intacta. Suelen ser asintomáticas y pueden causar anemia crónica. El tratamiento es quirúrgico sólo si hay complicaciones.

La hernia paraesofágica sí es una verdadera hernia, sólo asciende fundus. La mayoría también son asintomáticas, pero el tratamiento es quirúrgico, independientemente de la sintomatología.