21 octubre 2010

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES

EPIDEMIOLOGÍA

Hay dos picos de edad de inicio: 15-35 años (lo más frecuente) y 60-80 años. Similar frecuencia en ambos sexos.
La colitis ulcerosa (CU) es más frecuente que la enfermedad de Crohn.
El tabaco parece proteger de la CU mientras que aumenta el riesgo de Crohn.
La apendicectomía parece proteger sólo de la CU.
EL FACTOR DE RIESGO MÁS IMPORTANTE ES TENER UN FAMILIAR CON EII (sobre todo en Crohn).

ETIOPATOGENIA

Enfermedad poligénica. Hay alteraciones de la inmunorregulación intestinal, con aumento de citocinas inflamatorias (TNF-alfa).

ANATOMÍA PATOLÓGICA

La afectación en Crohn puede ser desde boca hasta ano, siendo la más frecuente íleon terminal+colon (40%). Es transmural y discontinua (salvo en ileon terminal, donde con radiología baritada se ve el signo de la cuerda), con fisuras (complicación local más frecuente en el Crohn), úlceras aftosas, fibrosis y patrón en empedrado . La capa más afectada es la submucosa y en un 50% se observan granulomas no necrosantes.
La afectación en CU puede ser sólo en colon y recto, aunque también puede implicar ileítis por reflujo. La localización más frecuente es recto (95%). Es continua y superficial, con úlceras superficiales (con radiología baritada imagen en botón de camisa, y cuando se unen por su base dan lugar al signo del doble contorno) y pseudopólipos. La capa más afectada es la mucosa y suelen observarse abscesos crípticos.
Estas alteraciones anatomopatológicas también pueden observarse en infecciones (Salmonella, Shigella, Campilobacter y Entamoeba), colitis isquémica, colitis por radiación,...

CLÍNICA

En el Crohn la forma clínica más frecuente es la diarrea. Se puede asociar fiebre, dolor abdominal, masa palpable y pérdida de peso. Las complicaciones locales más características son las fisuras, fístulas (las fístulas externas a piel son raras), lesiones perianales, obstrucción y abscesos.
En la CU la forma clínica más frecuente es la remitente-recidivante con rectorragia. NO SE PALPA MASA. Las complicaciones locales más características son la perforación (la más grave), el megacolon tóxico (dilatación mayor de 6,5 cm) y las hemorragias masivas.
Pueden malignizar ambos (más frecuente en colon izdo), aunque sobre todo la CU de más de 10 años de evolución. No hay riesgo si solo hay afectación de recto. Entre los factores favorecedores está la colangitis esclerosante primaria. Debe hacerse seguimiento colonoscópico, ya que el CEA no sirve pues se eleva en la EII. El hallazgo de displasia grave es indicación de colectomía.
Ojo si en la CU disminuye el número de deposiciones, porque puede ser una falsa mejoría por la aparición de un megacolon tóxico. El tratamiento intensivo con antibióticos, corticoides y ciclosporina puede evitar una colectomía (el 50% responde a tratamiento médico).

Para la valoración clínica de ACTIVIDAD se emplea el INDICE DE TRUELOVE modificado (CU) o el CDAI (Crohn).

COMPLICACIONES EXTRAINTESTINALES

Más frecuentes en Crohn perianal. Tambien en CU y Crohn que afecte a colon.
En Crohn es más típica la artritis periférica, espondilitis (HLA-B27), epiescleritis, clubbing (hipocratismo digital, sobre todo en el Crohn de intestino delgado tambien llamado enteritis regional), eritema nodoso, aftas indoloras en boca, malabsorción (esteatorrea, déficit de B12, litiasis biliar, nefrolitiasis oxálica) y amiloidosis.
En CU es más típico el pioderma gangrenoso, la pioestomatitis vegetante (hipertrofia gingival y eosinofilia), la uveítis (HLA-B27), la colangitis esclerosante primaria y la anemia hemolítica autoinmune.
En ambos puede aparecer sacroileítis.
De todas las complicaciones citadas, son colitis dependientes la artritis períférica, el eritema nodoso y las aftas bucales.
La artritis periférica es la complicación extraintestinal más frecuente. Es seronegativa, migratoria y de grandes articulaciones, asimétrica y no deformante. Los síntomas intestinales suelen preceden a las artralgias.
Respecto a la espondilitis, mejora con infliximab.
De las manifestaciones dermatológicas, recordad que las más frecuentes son las debidas a la medicación. Aparte de éstas, el eritema nodoso es la más frecuente y el pioderma gangrenoso la más grave.
La colangitis esclerosante primaria es la complicación hepatobiliar más frecuente, y es factor de riesgo de carcinoma de colon además de poder transformarse en colangiocarcinoma.

DIAGNÓSTICO

Anemia, leucocitosis, aumento de reactantes de fase aguda.
Los marcadores serológicos no son útiles para diagnóstico ni seguimiento. PANCA (más frecuente en afectación de colon, pouchitis -inflamación del reservorio- y colangitis esclerosante primaria) y ASCA (más frecuente en delgado).
La calprotectina fetal se correlaciona con inflamación, recidivas y pouchitis.
El método más sensible es la colonoscopia, teniendo en cuenta que en el paciente con CU en fase aguda no está indicada la colonoscopia completa sino que es suficiente con biopsia rectal.

TRATAMIENTO

Reposo intestinal y nutrición parenteral total, indicado en Crohn.
5-ASA (sulfasalacina, claversal, pentasa,...): los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales. Pueden administrarse en embarazo y lactancia. Indicados como tratamiento de brote, mantenimiento en CU y profilaxis de recurrencia postquirúrgica en Crohn.
Corticoide rectal (budesonida): No sirven para mantenimiento. Indicado en brote de Crohn ileocecal y en CU.
Corticoides orales: No sirven de mantenimiento. Indicados para brote.
Antibióticos (metronidazol, ciprofloxacino, rifaximina): Indicados en la enfermedad perianal del Crohn.
Inmunosupresores:
Azatioprina, útil para reducir dosis de corticoides, sirve como tratamiento de mantenimiento.
Ciclosporina, efecto rápido, indicada en Crohn y CU refractaria.
Metotrexate, ojo con riesgo de leucopenia y fibrosis hepática.
Biológicos, eficaces en caso de resistencias. Ojo, hay que descartar primero procesos sépticos y TBC.
Cirugía:
En Crohn la cirugía es paliativa, por lo que hay que quitar lo justo (75% de recidivas).
En CU es curativa, por lo que hay que hacer proctocolectomía total con reservorio fecal (anastomosis ileo-anal o ileo-rectal).

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