INMUNIZACIÓN

INMUNIZACIÓN

Última actualización realizada por Lluís Monedero, enfermero del CS Algemesí. Incluye la vacunación en inmigrantes.

INMUNIZACIÓN ACTIVA: VACUNAS

En enfermedades de reservorio humano y transmisión interhumana (viruela, difteria, tos ferina, poliomielitis, sarampión, rubéola, parotiditis), las vacunaciones no sólo confieren protección individual sino también una protección colestiva o inmunidad de grupo que contribuye a romper la cadena de transmisión.

Calendario infantil de vacunaciones.

Órden de 2008 de la Consellería de Sanidad. 

Papiloma a niñas de 14 años (nacidas en 1994).

Dosis única de vacuna conjugada frente a meningococo C a todos los mayores de un año y menores de 20 años que no hayan recibido una dosis de esta vacuna con anterioridad.

Tres dosis de hepatitis B a niños no vacunados previamente. Los hijos de madres portadoras deben recibir segunda dosis al mes del nacimiento.

 

EDAD	HEPATITIS B (1)	POLIO INY	DTPa	VARICELA (2)	HIB	TRIPLE VIR	MENINGO (3)	PAPILOMAV
Al nacer	1ª dosis
2 meses	2ª dosis (4)	1ª dosis	1ª dosis		1ª dosis		1ª dosis
4 meses		2ª dosis	2ª dosis		2ª dosis
6 meses	3ª dosis	3ª dosis	3ª dosis		3ª dosis		2ª dosis
15 meses						1ª dosis
18 meses		4ª dosis	4ª dosis		4ª dosis		3ª dosis
5-6 años			5ª dosis			2ª dosis
11 años				1ª dosis
14 años			6ª dosis (Td)					3 dosis (5)

 

(1): Se completará la pauta de 3 dosis en todos los menores de 20 años no vacunados.

(2): Se administrará una sola dosis en niños/as sin antecedentes previos de enfermedad o vacunación.

(3): Se vacunará con una dosis de vacuna conjugada frente al meningococo C a los menores de 20 años no vacunados.

(4): Los hijos de madres portadoras del HBsAg deberán recibir la segunda dosis de vacuna frente a la hepatitis B al mes.

(5): Se administrarán 3 dosis en niñas según indicación de la ficha técnica de la vacuna disponible.

 

Desde 2007, a los 2 y 6 meses vacuna hexavalente (Polio-DTPa-Hib-HB), IM en vasto externo del muslo.

A los 4 y 18 meses, vacuna combinada pentavalente (Polio-DTPa y Hib).

 

TIPOS DE VACUNAS

VIRUS VIVOS ATENUADOS

Antipolio tipo Sabin (oral), Rubéola, Sarampión, Parotiditis, Fiebre amarilla, Varicela, Herpes Zóster, Rotavirus.

BACTERIAS VIVAS ATENUADAS

BCG, anticolérica (oral), antitifoidea (oral).

VIRUS INACTIVADOS

Antipolio tipo Salk (IM), Rabia, Gripe, Hepatitis A y B, Papilomavirus.

BACTERIAS INACTIVADAS

Anticolérica, Antipertussis, carbunco, toxoides (antidiftérica, antitetánica), antígenos purificados (antitifoidea, antipertussis, antimeningocócica A y C, antineumocócica, antiHaemophilus B).

CONTRAINDICACIONES DE LAS VACUNAS

·       Historia de reacciones posvacunales graves (fiebre >40.5,…).

·       Trastornos neurológicos evolutivos (evitar tos ferina y fiebre amarilla). No hay problema con epilepsia controlada, Parkinson, Down, PCI.

·       Hipersensibilidad a algún componente:

o      Albúmina del huevo: antigripal, fiebre amarilla.

o      Neomicina en sarampión, parotiditis, rubéola, varicela, fiebre amarilla (también lleva polimixina), polio tipo Sabin. Estreptomicina o penicilina en polio tipo Salk.

·       Embarazo e inmunodeficiencias (evitar vacunación con gérmenes atenuados).

·       Episodios alérgicos en fase aguda. No hay problema con antialérgicos ni extractos hiposensibilizantes.

·       Enfermedad aguda moderada-grave, fiebre >38.5. No hay problema con anticatarrales.

·       Si sarampión, retrasar dos meses desde inicio del exantema.

·       Si TBC activa retrasar hasta cumplir dos meses de tratamiento.

·       Tratamiento continuado con dosis altas de corticoides.

 

VACUNA ANTITETÁNICA

Primovacunados en adultos:

·        Adultos no vacunados: Dar tres dosis (0-1-6 meses).

·        Adultos con primovacunación incompleta: Completar hasta 3 dosis.

 

Dosis de recuerdo en adultos:

·        Vacunados en infancia correctamente: única dosis de recuerdo a los 65 años.

·        Vacunados en infancia incompleta y primovacunados en edad adulta: completar hasta 5 dosis (tras las de primovacunación, las de recuerdo son cada 10 años).

 

Pauta de vacunación en heridas:

Estado vacunal	Herida limpia	Herida tetanígena
<3 dosis o desconocido	completar vacunación	completar vacunación+IGT
3 o 4 dosis	si hace más de 10 años, vacunar	si hace más de 5 años, vacunar
5 o más dosis	nada	nada

 

Administrar IGT independiente del estado vacunal en inmunodeprimidos, ADVP y heridas de alto riesgo (tetanígenas contaminadas con gran cantidad de material que pueda contener esporas y/o que presente grandes zonas de tejido desvitalizado.

 

Pauta completa de vacunación son 6 dosis en infancia y 5 en adultos.

 

VACUNA TRIPLE VÍRICA

Tras la vacunación, evitar embarazo los 3 meses siguientes.

En adultos tras exposición, vacunar antes de las 72h siguientes.

Contraindicado en:

·       Embarazo

·       Inmunodeficiencia (SALVO EN VIH, EN LOS QUE SÍ ESTÁ INDICADA SI CD4<200 o linfocitos totales <14%).

·       Si han recibido gammaglobulina reciente o hemoderivados, aplazar 3 meses.

No es necesario PPD previo, dado que no se ha demostrado que influya en la evolución de una TBC desconocida (aunque puede negativizar un PPD).

Vacunación de triple vírica en alérgicos al huevo. Protocolo de actuación.

 

Contiene sólo trazas de proteínas residuales relacionadas con el huevo. Otros alérgenos en mucha mayor cantidad son la neomicina y la gelatina.

La gelatina es probablemente la responsable de la mayoría de episodios de anafilaxia tras la administración de vacuna triple vírica. 

La alergia al huevo no debe considerarse contraindicación:

·       Si manifestaciones leves permanecer en observación 30 minutos en el CS.

·       Si manifestaciones leves con asma persistente y/o reacciones graves (dificultad respiratoria, cianosis, disminución de conciencia, palidez, hipotensión) permanecer 2 horas en hospital.

Ante reacción alérgica:

·       Leve: hidroxicina 1 mg/kg y/o prednisona 2 mg/kg.

·       Severa: adrenalina 0.01 ml/kg (max 0.3 ml) y prednisona.

VACUNACIÓN ANTIHEPATITIS B

En inmunodeprimidos y en hemodiálisis hay que administrar doble dosis.

Los recién nacidos de madre HBsAg+ deben recibir vacuna e Ig específica en las primeras 12-24h.

En prematuros, se esperará a que alcancen los 2kg si la madre es HBsAg-.

 

Profilaxis postexposición percutánea

Estado del expuesto	Fuente HBsAg+	Fuente Desconocida
No vacunado	IG <24h e iniciar vacunación	Iniciar vacunación
Vacunación incompleta	IG <24h y completar vacunac	Completar vacunación
Vacunado con respuesta desconocida	Dosis de recuerdo	No precisa

 

En general no se hace serología postvacunal salvo: hijos de madre HBsAg+, vacunados tras exposición, personal sanitario, hemodializados, inmunodeprimidos, parejas sexuales, personas infectadas VIH+.

No se recomienda dosis de recuerda salvo los que requieren especial protección y tengan serologías postvacunales inferiores a 10U/l. En este caso, administrar 3 dosis adicionales.

En hemodiálisis la serología se mide anualmente y si desciende de 10 se administra una dosis de recuerdo.

Ojo, en RN y lactantes no usar la vacuna combinada HA+HB, dado que la vacuna antihepatitis A no se debe emplear en menores de 1 año porque muchos poseen anticuerpos maternos que pudieran interferir con la vacuna.

V ACUNACIÓN HEPATITIS A

Endemicidad baja. Predomina en adolescentes y adultos jóvenes, donde con más frecuencia es sintomática y resulta más grave.

Se administran dos dosis IM 0 y 6-12 meses.

A partir de los 40 años es costo-efectivo hacer serología previa, así como en grupos de elevada prevalencia de anticuerpos como ADVP o varones homosexuales.

No es necesaria la serología postvacunal.

La IG inespecífica preexposición y hasta 2 semanas después del contacto es eficaz en 80-90%. La vacuna también resulta efectiva postexposición en la primera semana tras contacto.

VACUNACIÓN ANTIGRIPAL

Los virus A son responsables de pandemias y epidemias extensas y graves. Presentan variaciones antigénicas mayores (cada 15-20 años) frente a las que toda la población es susceptible, y variaciones antigénicas menores responsables de ondas epidémicas anuales.

Los virus B suelen producir cuadros más benignos con variaciones antigénicas menores, siendo responsables de cuadros esporádicos o brotes limitados.

 

Las vacunas adyuvadas están autorizadas desde los 65 años y especialmente en enfermos crónicos con mayor riesgo de complicaciones. Son más inmunógenas pero tienen mayor frecuencia de reacciones secundarias leves.

 

Eficacia del 65-85% en personas sanas menores de 65 años. En enfermos crónicos y personas mayores de 65 años es del 30-40%, aunque es efectiva en la prevención de complicaciones y fallecimientos.

Campaña vacunación:

60 años (lo recomendado por el Ministerio es 65 años). Embarazadas 2-3 trimestre. Periodo octubre-noviembre. Intramuscular profunda en deltoides, en niños pequeños en la parte anterolateral del muslo. 

 

6 meses - 3 años no vacunados	2 medias dosis separadas 1 mes
3 - 8 años no vacunados	2 dosis de 0.5 ml separadas 1 mes
> 8 años no vacunados	1 dosis de 0.5 ml

 

VACUNA ANTINEUMOCÓCICA

El neumococo es la causa más frecuente de meningitis purulenta en mayores de 25 años. Causa más frecuente de bacteriemia oculta en niños y de otitis media aguda.

La infección severa es más frecuente en esplenectomizados, nefróticos, cirróticos, portadores de fístulas de LCR, inmunodeprimidos, ancianos y personas con implante coclear.

Vacuna polisacárida capsular

23 serotipos causantes del 90% de las infecciones graves. No es eficaz en menores de 2 años.

Indicado en mayores de 65 años, inmunodeprimidos, enfermedades crónicas, VIH, niños mayores de 2 años con alto riesgo de morbimortalidad por neumococo.

Revacunación tras 5 años.

Vacuna conjugada

7 serotipos. Indicado en menores de 2 años con alto riesgo.

VACUNA VARICELA

Varicela congénita

Riesgo fetal en las primeras 20 semanas. No hay riesgo si es Zoster.

Ante embarazada no inmunizada que tiene contacto de riesgo, administrar inmunoglobulina antiVVZ en las primeras 72h.

Varicela perinatal

Alto riesgo si varicela en madre en torno al parto, sobre todo 5 dias antes o 2 dias después, en cuyo caso hay que administrar inmunoglobulina al RN.

Vacuna

En calendario vacunal. Indicado también en niños portadores de VIH asintomático, control de brotes y en profilaxis postexposición (antes de 5 dias, indicado en niños inmunodeprimidos sin historia de varicela, RN de madres con varicela periparto, prematuros expuestos).

Contraindicado en inmunodeprimidos celulares, embarazadas, alergia a neomicina y gelatina.

Ojo, si se ha administrado primero gammaglobulina, debe esperarse 5 meses hasta la vacunación.

VACUNA TUBERCULOSIS

Mantoux

La vacunación exige mantoux negativo. Se considera positiva una induración mayor o igual a 5 mm. En vacunados con BCG es positiva mayor o igual a 15 mm. En vacunados con BCG en contacto con bacilífero se considera positivo a partir de 5 mm.

En mayores de 65 años si el resultado es negativo debe repetirse la prueba a la semana siguiente.

Quimioprofilaxis secundaria

En PPD+ sin enfermedad, dosis única diaria de 300 mg de isoniacida durante 6 meses (9 meses en VIH o TBC antigua radiológica no tratada) . Otras pautas posibles son piracinamida+rifampicina 2 meses o rifampicina 4 meses.

Si no acepta QP, radiología anual o si aparecen síntomas.

Quimioprofilaxis primaria

En PPD- con antecedentes de contacto. Sobre todo en menores de 5 años y en inmunodeprimidos en contacto íntimo con un tuberculoso bacilífero y en caso de microepidemias independientemente de la edad.

Vacuna

Indicado en países con RAI>1% (España RAI 0.1%). Forma parte del calendario vacunal del País Vasco.

Contraindicado en enfermedad tuberculosa o PPD+, pacientes inmunodeprimidos o VIH, enfermedad sistémica grave, enfermedad febril aguda, primer trimestre de embarazo.

VACUNA PAPILOMAVIRUS

Virus de transmisión casi exclusivamente sexual. Se relaciona con el 90% de los cánceres de canal anal y 40% de los cánceres de vulva y pene.

El objetivo a corto/medio plazo de la vacunación es la prevención de las lesiones precursoras del cáncer de cuello de útero, especialmente CIN3 (lesión precursora necesaria).

La mayoría de infecciones detectadas por citología son transitorias y asintomáticas. El periodo de incubación es muy variable (meses-años). 

El 50% de adolescentes adquieren la infección en los primeros 4-5 años de vida sexual activa. De éstas el 25% desarrollaran lesiones de bajo grado, de las que el 90-95% curarán solas.

Un 1-2% de todas las mujeres que se infecten por VPH de alto riesgo desarrollarán sin ningún tipo de intervención lesiones precancerosas que podrían terminar en cáncer.

Factores: múltiples parejas sin protección, tabaco, ITS anteriores, primera relación sexual en edad precoz.

Vacunas: Duración demostrada 5 años y medio. No elimina la infección si ya se ha adquirido.

Cervarix: serotipos 16 y 18. Se administra 0-1-6 meses.

Gardasil (9-26 años): serotipos 16, 18, 6, 11 (los 2 últimos responsables de verrugas anogenitales y papilomatosis laríngea recurrente del recién nacido). Se administra 0-2-6 meses.

En la Comunidad Valenciana se recomienda Gardasil en niñas de 14 años.

No recomendada en embarazo. Puede usarse en lactancia. 

VACUNAS Y EMBARAZO

CONTRAINDICADAS	NO RECOMENDADAS	SIN CONTRAINDIC
Triple vírica Rubéola Fiebre tifoidea oral Varicela Polio oral BCG	Fiebre amarilla Polio parenteral Cólera oral inactivada Tifoidea parenteral	Tétanos, Difteria Gripe Rabia Hepatitis A, B Neumococo Meningococo A y C Haemophilus b

 

VACUNAS E INMUNODEPRIMIDOS / VIH

PACIENTES CON TRASTORNOS QUE CAUSAN DÉFICIT INMUNOLÓGICOS LIMITADOS

Asplenia, insuficiencia renal, cirrosis hepática, alcoholismo,…

NO HAY NINGUNA VACUNA CONTRAINDICADA.

PACIENTES INFECTADOS POR VIH

Contraindicada la polio oral, BCG, tifoidea oral, cólera oral, fiebre amarilla. Si CD4<200 o total de linfocitos <14% evitar triple vírica y varicela.

PACIENTES CON INMUNOSUPRESIÓN SEVERA NO VIH

Leucemias, linfomas, neoplasias en tratamiento con QT y RT, corticoides a dosis superiores a 20 mg/dia.

Contraindicada la polio oral, la triple vírica, la varicela, BCG, tifoidea oral, cólera oral, fiebre amarilla.

VACUNACIÓN EN PACIENTES TRATADOS CON CORTICOIDES

En periodos menores a 2 semanas o via tópica o inhalada, no contraindicaciones.

En tratamientos a dosis mayores de 20 mg/día durante más de 2 semanas, se aconseja esperar 3 meses tras terminar tratamiento o reducción de dosis, antes de administrar vacunas de virus vivos.

Las vacunas inactivadas y toxoides pueden originar una respuesta subóptima.

VACUNACIÓN EN PERSONAS INMIGRANTES

• Población muy heterogénea en términos de situación sanitaria.
• Doble objetivo:   
• preservar la salud de los ciudadanos de los países receptores.
• proporcionar a los inmigrantes ayuda para alcanzar un óptimo estado de salud.
• Los calendarios sistemáticos de vacunación de la mayoría de los países en vías de desarrollo son "calendarios de mínimos"⇒no coberturas óptimas y variables dentro de una misma zona geográfica.
• 25% de los niños inmigrantes aportan documento justificativo de las vacunas recibidas en su país de origen (cuando se trata de adultos las cifras descienden prácticamente a cero). Ojo a documentación falsa.
• Ante la duda no hay inconveniente en administrar dosis extra de vacuna, especialmente para polio, HiB, HB, Meningo C y triple vírica. 
• No es coste-efectivo la realización de marcadores específicos de inmunidad-susceptibilidad.
• Aprovechar cualquier contacto con el sist.sanitario para regularizar su estado vacunal.
• Utilizar siempre que sea posible vacunas combinadas.
• Intentar administrar varias vacunas en el mismo acto vacunal.
• En la primera visita prestar especial atención a las vacunas triple vírica, HB y Polio.
• Prestar atención a una reactogenicidad exagerada a la primera dosis de DTPa (puede implicar recepción previa de dosis de DTPa o DTP)
• Enlace del Calendario de vacunación para inmigrantes 2010 

INMUNIZACIÓN PASIVA: INMUNOGLOBULINAS

ESPECÍFICAS

Se obtienen de suero o plasma de convalecientes o recién vacunados.

Antitetánica, antihepatitis B (profilaxis postexposición), Antihepatitis A (profilaxis postexposición y preexposición), Antisarampionosa (personas susceptibles expuestas, sobre todo embarazadas o niños y adultos debilitados), Antirrubeola (embarazadas susceptibles tras posible exposición), Antirrábica (tras exposición).

INESPECÍFICAS

Se obtienen a partir de suero, plasma o placentas de donantes humanos sanos.

Especialmente eficaces en hepatitis A y sarampión.

Ojo, hay interferencia entre la gammaglobulina inespecífica y la triple vírica y la de la varicela, de modo que:

·       Si se administra primero la vacuna, esperar 2 semanas antes de poner la gammaglobulina.

·       Si se administra primero la gammaglobulina, esperar al menos 3 meses (5 en varicela) antes    de poner la vacuna.

·       En VIH está indicada la vacuna aunque reciban periódicamente la gamma.