TUBERCULOSIS
Más frecuente en varones alrededor de 30 años y mayores de 75.
La medida más eficaz para reducir la infecciosidad del ambiente es la ventilación.
Los principales factores de riesgo son el SIDA y la inmigración.
PRIMOINFECCIÓN
Suele ser asintomática. En los sintomáticos lo más frecuente es la tos. VSG elevada.
Mantoux tardará en positivizarse 2-10 semanas.
Formas de presentación
TBC pulmonar primaria
Preferentemente infiltrado en lóbulo medio o inferior, que si se acompaña de adenopatías hiliares se denomina COMPLEJO DE GHON.
TBC pleural
Derrame con exudado con predominio de linfocitos, glucosa baja, pH <7.2, ADA y proteínas elevadas.
1/3 Mantoux negativo.
La biopsia pleural es imprescindible para el diagnóstico.
ADA POSITIVO es sugestivo de TBC pleural, peritoneal o meníngea. |
TBC miliar
Enfermedad por diseminación hematógena, más frecuente en VIH.
También puede producirse como reactivación de TBC.
La imagen miliar en la radiografía de tórax no suele observarse hasta varias semanas después del inicio de la sintomatología clínica.
La manifestación hematológica más frecuente es la leucocitosis leve con linfocitosis.
Mantoux negativo 50%.
Baciloscopia negativa 80%.
BAAR en orina, esputo u otras secreciones, positivo 50%.
La biopsia hepática y de médula ósea pueden dar el diagnóstico.
Linfadenopatía hiliar.
ENFERMEDAD TUBERCULOSA
El 15% de los primoinfectados desarrollarán enfermedad tuberculosa por no detenerse la primoinfección (5%), o bien por reactivación (10%) sobre todo en segmentos apicales y posteriores de lóbulos superiores.
Los grupos de infectados con mayor riesgo son: conversores, VIH y otros inmunodeprimidos, TBC que nunca se ha tratado y menores de 5 años.
TUBERCULOSIS PULMONAR POSTPRIMARIA
Tos, esputo no purulento, fiebre, malestar general, astenia, anorexia, pérdida de peso, sudoración nocturna, hemoptisis (si hay cavernas).
La baciloscopia y el cultivo de esputo suelen ser positivos.
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
Más frecuente en inmunocomprometidos, sobre todo SIDA.
En la mitad de casos la rx de tórax es normal.
La localización más frecuente son los ganglios linfáticos: tumefacción indolora sobre todo cervical y supraclavicular.
Otras localizaciones son la genitourinaria y osteoarticular (enfermedad de Pott).
El órgano del tracto genital que con mayor frecuencia se afecta en la tuberculosis es la trompa (tbc tubárica…esterilidad).
DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS
La presencia de cualquier lesión radiológica pulmonar es el método más sensible para detectar la tbc pulmonar, pero al ser poco específica debe completarse siempre con otras pruebas.
Dado que el cultivo puede tardar 3-8 semanas, es suficiente para el diagnóstico:
En adultos, baciloscopiax3 (Ziehl) + clínica + alteraciones radiológicas.
En niños, PPD + clínica + alteraciones radiológicas.
PRUEBA DE LA TUBERCULINA (MANTOUX, PPD)
INDICACIONES
Búsqueda activa de personas infectadas en:
· Convivientes y contactos íntimos.
· Rx de tórax con imágenes de tbc inactiva.
· Sospecha clínica o radiológica de enfermedad tuberculosa.
· Personas que si están infectadas tienen especial riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa o bien constituyen un riesgo social y epidemiológico.
· Enfermedades inmunodepresoras.
· Tratamiento inmunodepresor prolongado, antiTNF y candidatos a trasplante.
TÉCNICA
2 unidades de tuberculina en una dosis de 0.1 ml. Produce
INTERPRETACIÓN
una hipersensibilidad de tipo IV. La reactividad disminuye con la edad. La lectura debe hacerse antes de los 7 días y debe medirse el diámetro transversal de la induración.
Se considera positiva:
· Induración igual o superior a 5 mm en no vacunados y en vacunados de alto riesgo (convivientes y contactos íntimos, rx de tbc previa, HIV, ADVP, silicóticos).
· Si aparecen ulceraciones o vesículas.
· En vacunados no de riesgo si induración igual o superior a 14 mm.
Ante una prueba negativa:
· Si no está vacunado y es menor de 55-65 años, se considera negativa.
· Si no está vacunado y es mayor de 55-65 años, repetir en el otro brazo a los 7-10 días, y el segundo resultado es el válido.
· En vacunados, se repetirá a los 7-10 días y se aceptará el segundo resultado.
TRATAMIENTO
Se consigue la curación en el 96% de los tratados correctamente.
Se aconseja aislamiento domiciliario de 15 días.
La medicación se aconseja tomar por la mañana en ayunas en una sola toma.
ASOCIAR CORTICOIDES en la meningitis, pericarditis, derrames pleurales o si hay afectación grave del estado general o empeoramiento paradójico tras el inicio del tratamiento.
PAUTA RECOMENDADA:
ISONIACIDA + RIFAMPICINA + PIRAZINAMIDA + ETAMBUTOL 2 MESES y seguir con
ISONICACIDA + RIFAMPICINA hasta completar 6 meses de tratamiento.
En silicosis, afectación SNC, HIV, se aconseja alargar el tratamiento a 9-12 meses.
En pacientes con gota y en embarazadas, no administrar pirazinamida, con lo que se recomienda 2 meses de isoniacida, rifampicina y etambutol y continuar con isoniacida y rifampicina hasta completar 9 meses. No está contraindicada la lactancia.
En las formas extrapulmonares se siguen las mismas pautas, al igual que en los niños (ajustando dosis).
ISONIACIDA
Es el bactericida más potente.
Es el que con mayor frecuencia provoca toxicidad hepática.. Debe suspenderse ante transaminasas x5 o fosfatasas alcalinas x3. Puede provocar neuropatía periférica, por lo que está indicado SUPREMENTAR CON B6 en embarazadas, alcohólicos, ancianos, desnutridos e insuficiencia renal. También se asocia a exantemas y artralgias.
RIFAMPICINA
El efecto secundario más frecuente son las alteraciones gastrointestinales. También puede provocar toxicidad hepática, sobre todo colestasis. Inductor enzimático. Prurito con enrojecimiento (no precisa la retirada del fármaco).. Reacción inmunológica con nefrotoxicidad, trombocitopenia y anemia hemolítica, sobre todo en pautas intermitentes, donde también es más frecuente los cuadros pseudogripales con fiebre. Tiñe de naranja lágrimas y orina.
PIRACINAMIDA
El que más riesgo tiene de producir resistencias.
Provoca hiperuricemia, hepatotoxicidad, exantema, artralgias. Alteraciones gastrointestinales.
ETAMBUTOL
Es el menos potente de los tratamientos de primera línea.
Puede producir neuritis óptica y exantemas.
La combinación de fármacos bactericidas más activa es ISONIACIDA + RIFAMPICINA + ESTREPTOMICINA |
La combinación no hepatotóxica es con ETAMBUTOL + ESTREPTOMICINA + CICLOSERINA |
Durante el tratamiento, se recomienda control rx a los 2 meses y a los 6-9 meses, función hepática al mes, a los dos meses, cuatro meses y 6-9 meses, baciloscopia y cultivo de esputo (x2) a los 2, 4 y 6-9 meses.
QUIMIOPROFILAXIS
La pauta habitual es isoniacida 300 mg/d o 5 mg/Kg/d en niños, sin pasar de 300 mg/d durante 6 meses. En VIH, silicóticos, y TBC antigua no tratada extender a 1 año. Otras pautas posibles son piracinamida+rifampicina 2 meses o rifampicina 4 meses.
Se aconsejan controles analíticos al inicio, al mes y al finalizar el tratamiento, suprimiendo la isoniacida con los mismos criterios que en el tratamiento de la enfermedad. Una vez interrumpida la quimioprofilaxis, no se debe reiniciar y hay que hacer controles clínicos y radiológicos durante 2 años.
En niños vacunados con BCG convivientes con bacilíferos se pauta QP independientemente del resultado del Mantoux.
En embarazadas, es preferible esperar al parto, salvo en VIH o conviviente con bacilíferos.
En contactos con TBC multirresistente, es preferible la observación.
Quimioprofilaxis primaria
Prevención de la infección. Por tanto, en PPD- con antecedentes de contacto, sobre todo menores de 5 años, jóvenes e inmunodeprimidos en contacto íntimo con un tuberculoso bacilífero.
Tras 2-3 meses de tratamiento, se puede repetir PPD y si es negativo suspenderlo, y si es positivo (con rx normal) completar hasta 6 meses.
Quimioprofilaxis secundaria
Pretende evitar que el individuo infectado llegue a desarrollar la enfermedad. En PPD+ sin enfermedad, aunque las personas que más se beneficiarán del tratamiento son PPD+ con las siguientes características: convivientes y contactos próximos a un enfermo tuberculoso, coinfectados VIH, portadores de lesiones fibróticas pulmonares, conversores en los últimos 2 años, pacientes que vaya a ser tratados con antiTNF, silicosis, hemodiálisis, diabetes, en tratamiento con corticoides, oncológicos, alcoholismo, malnutrición, tabaquismo.
Si el paciente no acepta QP, revisión clínica y radiología anual.
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