Su prevalencia a partir de los 65 años se multiplica por 10. En menores de 70 años es más frecuente en varones, y en mayores de 70 años, mujeres.
Etiopatogenia
La enfermedad coronaria secundaria a arteriosclerosis es la principal causa. Puede ocasionarse de forma secundaria como sobrecarga de volumen (aumento de la precarga) en insuficiencia mitral, aórtica, estados hipercinéticos.
También puede deberse a sobrecarga crónica de presión (aumento de la postcarga) en estenosis aórtica, pulmonar, hipertensión pulmonar, hipertensión arterial.
Por fallo de la compliance se produce la INSUFICIENCIA DIASTÓLICA, por ejemplo en el taponamiento cardíaco, pericarditis constrictiva, miocardiopatía hipertrófica y restrictiva, cardiopatía isquémica, hipertrofia cardiaca, sobrecarga aguda de volumen.
Las arritmias pueden producir IC por disfunción.
La sobrecarga de volumen provocará una hipertrofia excéntrica, y la de presión hipertrofia concéntrica.
En la IC hay una activación del sistema renina-angiotensina, elevación de la presión capilar y venosa, aumento de la reabsorción de agua y sodio, elevación de ADH y NA.
Formas clínicas
Insuficiencia cardiaca de alto gasto
En anemia, hipertiroidismo, fístulas arteriovenosas, beriberi, Paget, embarazo, síndrome del corazón hipercinético.Hay pulso arterial amplio, saltón. La presión del pulso es amplia por una discreta elevación de la presión sistólica y descenso de la presión diastólica.
El primer ruido cardíaco suele ser intenso y a menudo hay tercer ruido en ápex.
Cardiomegalia.
Insuficiencia cardiaca aguda (fallo izquierdo)
En IMA, rotura valvular. La reducción brusca del gasto cardíaco puede producir hipotensión sistémica sin edema periférico.Insuficiencia cardiaca crónica (fallo izquierdo/derecho)
En miocardiopatía dilatada o en enfermedad plurivalvular. La tensión arterial suele ser normal y frecuentemente presentan edemas periféricos.Insuficiencia cardiaca izquierda
Disnea precoz, ortopnea (tardía), disnea paroxística nocturna (asma cardial: tos coqueluchoide, auscultación seca), astenia, oliguria, respiración de Cheyne-Stokes.Los síntomas suelen mejorar al aparecer la insuficiencia cardiaca derecha.
Rx: cardiomegalia, redistribución vascular, edema intersticial (líneas A y B de Kerley), edema alveolar (alas de mariposa), derrame pleural.
Insuficiencia cardiaca derecha
Astenia, edema maleolar, ingurgitación yugular, signo de Kussmaul (aumento de presión venosa con la inspiración), hepatomegalia dolorosa, reflujo hepatoyugular, disnea, cianosis, proteinuria, derrame pleural (más frecuente derecho).Su causa más frecuente es la insuficiencia cardiaca izquierda.
Insuficiencia cardiaca congestiva
Suma de la clínica de derecha más izquierda.Clasificación funcional NYHA
CLASE I: de esfuerzo (sin síntomas con actividad física habitual)CLASE II: a moderados esfuerzos (con actividad física habitual)
CLASE III: a mínimos esfuerzos
CLASE IV: síntomas en reposo
Diagnóstico. Criterios de Framingham
Diagnóstico con dos criterios mayores o uno mayor y dos menores.Criterios menores (7): CADETE: Capacidad vital, Disnea de esfuerzo, Derrame pleural, Hepatomegalia, edema MMII, taquicardia, tos nocturna.
Criterios mayores (8): disnea paroxística nocturna, ingurgitación yugular, estertores pulmonares, cardiomegalia, edema agudo de pulmón, tercer ruido, aumento PVC, reflujo hepatoyugular.
Ante un paciente con disnea, los valores normales de Péptido natriurético hacen que sea improbable el dx de IC.
Tratamiento
Reposo físico y emocionalSuprimir tabaco y reducir consumo de alcohol
Dieta hiposódica (menos de 4g/d de sal) e hipocalórica (en obesos)
| CLASE I | CLASE II | CLASE III | CLASE IV | |
| IECAs | + | + | + | + |
| DIURÉTICOS | - | + (si congestión) | + | + |
| BETABLOQ | + (si isquémica) | + | + | + |
| DIGOXINA | + (si FA) | + (si FA o TQ) | + | + |
| ESPIRONOLACT | - | - | + | + |
Los fármacos que han demostrado reducir la mortalidad son: IECA. Betabloqueantes asociados a IECAs, espironolactona, Hidralacina asociada a isosorbide.
Digoxina
Absorción intestinal 60-80%, rango 0,8-2, eliminación renal, semivida media 36 horas.La digitalización correcta requiere una dosis de saturación de 1,5 mg de digoxina en 48h seguido de otra de mantenimiento de 0,25 mg diaria.
En caso de insuficiencia renal las dosis de mantenimiento son las habituales divididas por la cifra de creatinina en sangre o bien divididas por la fracción de reducción del FG.
La digoxina debido a su alta unión a tejidos periféricos no se elimina bien por diálisis.
Tiene efecto cronotropo negativo, aumenta el periodo refractario sobre nodo AV (favorece la aparición de focos ectópicos). En el ECG se observa desviación del ST (cubeta) y acortamiento de QT.
La indicación ideal es el paciente con FA e IC.
Es poco útil en miocardiopatías, miocarditis, estenosis mitral, enfermedad pericárdica o estados hipercinéticos.
No es útil en la INSUFICIENCIA DIASTÓLICA.
Contraindicado en intoxicación digitálica, bloqueos AV de segundo y tercer grado, MCHO, enfermedad del seno, frecuentes extrasístoles ventriculares.
Intoxicación digitálica
Ante concentraciones séricas superiores a 2. Ocurre en el 20% de los pacientes.Predisponen: (todos los hipos menos la hipercalcemia): HIPOPOTASEMIA, hipomagnesemia, hipotiroidismo, hipoxia, isquemia miocárdica, edad avanzada, insuficiencia renal, hipercalcemia, diuréticos, catecolaminas, quinidina, amiodarona, verapamilo.
Los síntomas más precoces son náuseas y vómitos. Alteraciones cardiacas: arritmias (las más frecuentes extrasístoles ventriculares y bloqueos).
En intoxicaciones crónicas, pérdida de peso, exacerbación de la IC, neuralgias, visión amarilla, delirio.
El tratamiento se basa en suspender la digital y dar potasio (excepto en hiperpotasemia o bloqueo AV). Si bloqueo o arritmias, atropina/marcapasos. Si extrasístoles ventriculares, lidocaína/fenitoína. Si sobredosis masiva, anticuerpos antidigoxina. Si fibrilación ventricular, cardioversión.
Diuréticos
| TIACIDAS | DEL ASA | AHORRADORES DE K |
| Tiazida, clortalidona | Furosemida, bumetanida, ácido etacrínico, etozolina, piretanida | Espironolactona, amiloride, triamtereno |
| Segmento dilutor, cortical. En FG<50% usar: Indapamida, metolazona, xipamida | Segmento ascendente, porción gruesa. Pueden emplearse en insuf. Renal. | Túbulo distal y colector. |
| Alcalosis metabólica Hiperuricemia Hiperglucemia Erupciones cutáneas Trombocitopenia Granulopenia | Alcalosis metabólica Hiperuricemia Hiperglucemia Hiperazotemia renal | Acidosis metabólica hiperclorémica Hiperpotasemia Espironolactona: ginecomastia Amiloride y triamterene: granulocitopenia, eosinofilia. |
La retención hidrosalina en la insuficiencia cardiaca se debe a la disminución del flujo plasmático renal.
En tratamiento con diuréticos, si baja el potasio es mejor añadir espironolactona antes que dar suplementos de potasio.
Hay que comprobar antes de añadir espironolactona que la creatinina sea inferior o igual a 2-2,5 y el potasio inferior a 5.
En IC clase II se puede probar con tiazidas antes que diuréticos de asa. En clase III y IV y en insuficiencia renal, diuréticos de asa.
IECAs
Son vasodilatadores mixtos (arteriales-venosos).Efectos secundarios: tos seca (el más frecuente), exantema cutáneo, angioedema, hipotensión, hiperpotasemia, visión borrosa.
Contraindicados en hiperpotasemia, embarazo, estenosis bilateral de arteria renal y sensibilización (riesgo de angioedema). También deben retirarse si en la analítica de control realizada a los 15 días del tratamiento se comprueba una elevación de creatinina del 50% de la cifra basal.
Alternativas: ARA2, nitratos, hidralacina.
Vasodilatadores
| ARTERIALES | VENOSOS | MIXTOS |
| Fentolamina Fenoxibenzamina Hidralacina, Minoxidilo | NTG Dinitrato de isosorbide Nitritos | Nitroprusiato (para graves, agudos) Prazosin IECAs (para crónicos) |
| Descienden postcarga, aumentan volumen minuto | Descienden precarga Disminuyen congestión pulmonar | mixto |
Se deben evitar los vasodilatadores que disminuyen la contractilidad cardiaca como los antagonistas del calcio salvo amlodipino y felodipino (especialmente evitar el verapamil).
Otros fármacos a evitar: AINEs, corticoides, antiarrítmicos, antidepresivos tricíclicos, litio.
Contraindicaciones: TAS menor de 80-90, MCHO.
Betabloqueantes
Reducen morbilidad y mortalidad como tratamiento coadyuvante en pacientes con IC ya tratados con IECA. NO ES UN FÁRMACO DE INICIO, deben pautarse una vez introducido el IECA.Contraindicaciones absolutas: insuficiencia cardiaca INESTABLE, bloqueo AV avanzado, bradicardia sintomática, broncoespasmo, asma bronquial, claudicación intermitente, enfermedad de nódulo sinusal.
Son contraindicaciones RELATIVAS: enfermedad pulmonar crónica, DM en tratamiento con hipoglucemiantes
Otros tratamientos
Vacunación gripe y neumococo.Oxigenoterapia (en pacientes con cor pulmonale, la administración de oxígeno a largo plazo reduce la mortalidad).
Tratamiento de la disfunción ventricular diastólica
En este caso, son eficaces los betabloqueantes y el verapamilo (para reducir la frecuencia cardiaca y aumentar el periodo diastólico). Utilizar diuréticos si hay congestión pulmonar o edemas periféricos.LA DIGOXINA NO ESTÁ JUSTIFICADA en las formas puras de disfunción diastólica, a menos que interese disminuir la frecuencia cardiaca.
Pronóstico
La probabilidad de morir a los 5 años es aprox 50%. La etiología más frecuente la cardiopatía isquémica y la HTA.Son factores de mal pronóstico las formas secundarias, frecuencia y TA bajas, clase funcional avanzada y fracción de eyección menor del 35%.
1 comentario:
Qué clarito está todo. Deberías montar una academia para la próxima ope.
Es una gozada leer tus temas.
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